发刊词｜每个人都应该上一次医学院? 你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是医生薄世宁。

    到2019年，我就在北京大学第三医院工作整整18年了。

    我在重症医学科，也就是你知道的ICU。我的工作，就是把所有最危急

    的病人的生命体征先稳定下来，再送回其他科室继续原发病的治疗。

    我每天想的都是“怎么让人活下来”。因为只有先活着，然后才有然

    后。

    你可能会觉得，都是这么重的病，抢救成功率会不会很低呢？

    我可以告诉你，我们的抢救成功率在90%以上。

    很多人我救过来了，也有很多人我没有救过来。但是每一个人，我都

    记得。

    我猜，即便是90后也应该对2003年的“非典”有印象。那时候，首都

    北京第一次成了疫区，被世界卫生组织全球示警。

    因为战斗在抗击“非典”一线，我得了个英雄称号，但我失去了两个

    并肩战斗的同学。

    一个牺牲，一个因为感染“非典”后，重度残疾引发抑郁，再也不能

    当医生了。

    人类面对灾难，面对病痛，渴望医学，并渴望医学的认知。

    经过这一切的一切，终于有一天我有了一个妄念，我觉得每个人都应

    该上一次医学院。

    医生能救的人毕竟有限，那你有没有想过：如果你也上过医学院，你

    会有什么不同？对世界、对科技、对生命、对人生、对自己，认识上

    会有什么不同？

    反正我替你想过，跟没有上过医学院的人相比，你一定会有三个不

    同。

    第一个不同是你会相信，你是自己和家人的健康守护神。

    我举几个例子。

    如果你能准确描述症状和病史，更确切地说，你能跟医生沟通5个方面

    的问题，那么同样跟医生面对面3分钟，你利用医疗资源的效率是别人

    的20倍。

    如果你和你的医生结成了合作的盟友，那么那些一串串的风险数字就

    不再冰冷，反而是你战胜疾病的路径。

    如果你理解人类进化和疾病的关系，并且善加利用，那么你的百岁人

    生就是机会和享受，而不是必然走向失去能力和尊严的终点。

    一句话，只要你知道了医学的秘密和智慧，你就可以做自己和家人的

    健康守护神。

    第二个不同是你会相信，不怕难题有多难，怕的是没有办法解决。不确定性是世界的内在属性，克服不确定性也是医学的拿手好戏。

    医学积累了那么多关于疾病的知识，该怎么运用到一个具体的、独特

    的、鲜活的患者身上？

    我们临床医生，每天都面对这个难题。

    我给你读一段定义： 慎重、准确和明智地应用现有最佳研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经

    验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。

    简单地说，就是证据+经验+患者意愿，这三者结合，给病人制定最佳

    的治疗方案。

    如果你掌握了这套方法，那么你把“医生-患者”这一对组合，换

    成“设计师-客户”怎么样？换成“生产者-消费者”怎么样？换

    成“管理者-员工”怎么样？

    上面这个定义，说的是“循证医学”。

    虽然名字是医学，但是科学证据，加个人的经验智慧，再加上和利益

    攸关者的合作，不就是解决所有难题的通用套路吗？

    学医之后我体会到，不怕难题有多难，怕的是没有办法解决。只要有

    办法，我总会一步一步地搞定它。

    第三个不同是你会相信，只有能帮助人的爱，才是真爱。

    学医的同学都会知道，1816年，听诊器才被发明。这是19世纪最重要

    的医学发明之一。

    但是学霸们会多知道一个知识点，1852年，美国人才给听诊器装上了2

    个耳机，成为一个双声道的设备。听诊器才成为你今天见到的样子。

    其实就算你是最厉害的学霸，如果不到病人的床头去，和他多说说

    话，多用用听诊器，你不会理解听诊器曾经是最重要的提升医患关系

    的设备，用听诊器是用行为去传达医生的关切。

    这些，没有一个老师告诉过你。

    但是，这正是医学的本质：带上科学的面具表达关怀和仁慈。

    最近我发现一个好案例。

    我读到一位肺癌患者分享她的抗癌经历，过程充满艰辛和风险，但是

    结局很美好，患者康复了。

    作为医生，我最受触动的一段话，是这个患者回访当年给她做手术的

    主刀医生，她问医生当年为什么没有切掉她的肺呢？

    为什么患者会问这个问题呢？

    是因为经过多年的抗癌经历，患者也成了半个专家。患者意识到，当

    时如果按照手术前的计划，本来是应该要切除半个肺的，但是实际并

    没有。

    留下了肺，就给她日后抗击癌症提供了很好的身体条件。

    主刀医生是怎么回答的呢？主刀医生说，当时打开胸腔以后，发现肺里的肿瘤已经完全把肺动脉

    都侵犯了，而且肺里很多部位已经有转移。

    这个时候，即便切肺也不能清除所有的肿瘤了，就算换根血管也没有

    用。

    根据多年的经验，这种情况下，切不切肺和肿瘤转移不转移，还有她

    能活多少时间，已经没有关系了。

    但是切了肺，她的生活质量毫无疑问会大大降低。所以医生在手术台

    上，当机立断，不切!

    不做手术，还可以化疗。如果化疗效果好，她仍然可以带病生存。如

    果化疗效果不好，就没必要遭受只留下半个肺的痛苦了。

    听完主刀医生的解释后，患者无比感激。

    不知道你理解了没有？这就是我心目中真正的好医生。

    什么是好医生？

    用最好的医术和经验，确定和实施治疗方案，最大程度地实现患者的

    长远利益，保护患者生命质量的医生，才是好医生。

    现代医学已经认识到，单纯地延长存活时间是远远不够的，维护患者

    的尊严，支持患者的生活意义，提高患者的生命质量，是医学最重要

    的使命。

    用我的话说：

    不关心人的科学是傲慢，没有科学依据的关心是滥情。如果你不能切

    实地帮助患者，你的关心，就没有价值。

    无论对我们的患者，还是对我们的爱人，不都是这样吗？只有能帮助

    人的爱才有价值，才是真爱。

    想到这些，我觉得每个人都应该上一次医学院，我应该做点什么，把

    它变成现实。

    当然，我知道你很忙，你没有时间。

    所以，我做了《医学通识50讲》这门课，给你一个最省时间的解决方

    案，让你用两个月的时间，就能了解医学这个博大精深体系的精华和

    顶级认知。

    具体这门课怎么讲，你看了课程介绍就知道了。

    接下来，我要感谢我的顾问团。他们的支持让我特别有底气。他们

    是： 任添华 首都医科大学附属北京天坛医院国际医疗部主任

    冯雪 中国医学科学院北京阜外医院心脏康复中心创始人及负责人

    张明徽 清华大学细胞治疗研究所所长

    最后，我想感谢我的老师们、我的同行们和我的患者们，因为有你

    们，才有了这门课。

    我是医生薄世宁，期待和你在课里相见。01｜医学存在的终极理由：生命第一 ?

    你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。

    今天正式开始第一个模块的学习，这个模块由5大基础共识组成。

    今天，咱们先说说医学的第一大基础共识。

    没有医学，人类照样生存

    你有没有想过这个问题：人类为什么需要医学？没有医学行不行？

    听起来，这个问题问得没意义。

    所有人都知道，医学大大地延长了人类寿命。现代医学诞生之初，人

    类的平均寿命是30岁。今天寿命最长的日本，平均预期寿命已经达到

    了84.2岁。

    另外，很多以前要命的病今天能治了。医学界的一个共识就是艾滋

    病、癌症，很快就能成为慢性病，人不会因为这些病很快死亡。

    还有，医学破解了全部的生殖秘密，它用各种辅助生殖技术，让以前

    不孕不育的人有了生育的可能，让他们的基因得以延续。

    但我的答案是，没有医学，人类照样生存。

    为什么？

    因为只要一个物种的出生率大于死亡率，那么它就可以延续下去。

    人类基因的多样性，是对抗所有已知或者未知灾难的终极武器。只要

    生态还在，人类就还在，除非是发生地球级别的灾难。这些和有没有

    医学，根本没关系。

    医学保证不了人类这个物种的延续和生存。那医学的存在到底是为了

    什么呢？

    进化淘汰弱者，医学阻碍进化，医学能做的就是别让进化淘汰你。

    用医生的话说，就是生命第一。这是医学存在的终极理由。

    生命第一，先保证活着

    鲁迅先生说过一句话，“人必活着，爱才有所附丽”，这句话的意思

    是说，爱的情感是依附在活人身上的。人死了，没有爱。

    也就是先活下来，然后才有其他可能。

    生命第一的第一个层面，就是两个字：活着。

    医学院教学生的理论，就是先让病人活着。

    医院所有的规章、制度、常规、流程、指南，是为了保证活着的安

    全。

    在极端情况下，医生甚至会打破常规，用看似不理性的方法解决问

    题，他的目的同样是为了活着。

    10年前，我经历过这样一个病例。

    一位45岁的中年男性，患了急性胆囊炎。手术做得非常漂亮，但是术后却出了问题，病人持续昏迷。按理说，正常人停了麻药，快的几分钟就能醒。

    但是这个病人躺在ICU两周，一点儿反应没有。我给他做了所有相关的

    检查，就是找不到昏迷的原因。

    这个时候，病人的各项指标开始恶化。而且已经开始出现肺炎，病情

    越来越严重，这么下去，生存的概率越来越低了。

    在同学聚会的时候，我说起这个病例，我很郁闷。

    这个时候，另外一个同学就说，“别想了，赶紧喝，喝完你的病人就

    醒了”。

    听了这句话，我拔腿就往医院跑。

    到医院，我就问病人的妻子，他平时喝不喝酒？

    他妻子说，喝，而且每天喝一斤。

    显然病人酗酒这个细节，在之前被我忽视了。

    我猜想，病人昏迷会不会是一种酒精戒断症状呢？酗酒的人突然断了

    酒，严重的就有可能昏迷。

    我突然就有一个想法：为了救命，能不能试着给病人胃管里打点酒

    呢？

    别的医生都说，你疯了，酒不是药，这不符合常规。要是打了酒病人

    还不醒，会给自己惹麻烦，同行也会笑话。

    但我坚信自己的判断，当时的老主任也支持，他说，“为了救命可以

    试，有问题我担着”。

    结果打了酒，当天这个病人就醒了。

    这个病例是想告诉你：

    医学所有的常规都必须优先保障活着，在特殊情况下，为了活着，常

    规可以打破。

    但是，打破常规也未必一定保证能有好的结果。

    因为，医学面临的一个现实就是不确定。

    每个病人都是不同的个体，治疗的反应因人而异，结果也不同。

    尤其是疑难病例，有时候做了，可能结果未必好；但是不做，病人就

    一点希望都没了。

    为了保障让病人活着，医生必须在各种不确定面前，突破各种障碍，有时候甚至是禁区。

    在几十年前，心脏外科就面临着一个难题，就是没办法把心脏里的血

    引出来，这样就不可能打开心脏做手术。

    心脏，就是生命禁区。

    所以在当时，得了先天性心脏病，很多孩子就只能等死。

    到了1954年，有个美国医生认为，不能眼睁睁看着这些孩子死。这个医生叫李拉海(Lillehei)，他是美国明尼苏达大学医学院的心

    脏外科医生。

    他设计了一种大胆的手术方案。

    有多大胆呢？

    给孩子做手术的时候，让他的父亲躺在边上，把孩子的血管和父亲的

    血管连在一起。

    这样，孩子心脏里的血就能引出来，流到父亲体内，用父亲的肺给血

    液加上氧，再打回孩子的身体。

    这样医生就可以手术了，孩子就有了生的可能。但是你有没有想过，这么做，手术的风险也从一条命增加到了两条命。

    李拉海医生不做，没人会说什么。但是一旦失败，父子俩人的命都没

    了，而且李拉海的职业生涯也会到此结束。

    如果你是医生，你做还是不做？

    当然得做嘛!

    生命第一，先救命。这个原则指导医生必须突破各种不确定，让病人

    活着。

    后来，这台手术成功了，父子二人都安全度过了手术。虽然手术之后

    孩子还是死于肺炎，但是这种手术成了当时唯一能救命的方式。

    随后一年，李拉海继续用这个方法，给40多名年龄不满2岁的婴儿做了

    心脏修补手术，共32名成功。

    所有这一切，都是为了两个字：活着。

    生命第一，为人找回尊严

    除了活着，生命第一还必须保障让每个活着的人，能有尊严地活着。

    很多病，会让人失去尊严。

    比如先天性聋哑，这类病人听不到声音，也就永远学不会说话，尽管

    社会给他们提供各种各样的帮助，但这都不是最根本的解决办法。

    比如，癌症晚期的病人最怕的不是死亡，而是疼痛，疼痛的折磨比死

    都可怕。

    有的病人痛不欲生，甚至抑郁自杀。这个时候，再多的安慰都不能让

    病人挽回尊严。

    再比如，因为意外失去肢体的病人，可能要爬着移动身体。他虽然活

    着，但是尊严在哪里呢？

    还有，精神分裂症的病人，在没有药的年代只能被关在精神病院里。

    狂躁的病人只能被捆起来，严重的病例也只能打开大脑用手术刀破坏

    脑组织，人从此变成一具行尸走肉。

    那你说，他们的尊严又在哪里？

    生命第一，不仅要保证人活着 ，同样必须为人找回尊严。人工耳蜗可以把声音转成电信号，然后再用这种电极和病人的听神经

    连接在一起，这样，先天性聋哑的孩子就可以听到声音了。

    人工耳蜗之所以神奇，就是它的信号传导到大脑之后，产生的声音和

    正常人听到的一模一样。

    这样，孩子就能学会说话，而且他的语言也和正常人一模一样。

    人工耳蜗让这些先天性聋哑的孩子有了尊严。

    晚期癌痛，医生们就用药物或者手术，让病人不那么疼。不疼这个

    事，可不是咱们没病的人想得那么简单。

    让病人在不疼中，有尊严地走完生命的最后时光，对于他们来说，比

    多活几天更重要。

    肢体残缺的病人可以安装假肢，重新恢复功能；精神分裂症的病人，已经有了有效的抗精神病药物，很多病人不仅完全控制了症状，而且

    还可以像正常人一样回归社会，回归家庭。

    生命第一，让肢体残缺的病人重新恢复功能，让遭受痛苦的人活得有

    尊严，这是它的第二个层面。

    生命第一，支持生命的意义

    是不是能活着，还能有尊严地活着，就够了呢？

    不是，人是社会中的人，每个生命都在追求自己独特的意义。

    为了生命更有质量，为了实现自己的价值，他们并没有选择医生认为

    的最有利的方案。

    生命第一的第三个层面，就是支持人实现生命的意义。

    比如，如果不截肢病人可能会丢掉生命，但是有些病人坚持保腿，他

    认为有腿比活着更有意义。怎么办？

    再比如，一个乳腺癌的女性坚持要怀孕，怀孕就可能会加重她的病

    情，缩短她的生命。但在她看来，能有个后代就是她生命的全部意

    义。那么，医生要不要帮助她实现自己的愿望？

    还有，一个重要工作岗位上的科研人员患了癌症，但是他不能做手

    术，因为做手术会耽误重要的工作，工作就是他活着的意义，所以他

    坚持几个月后再说。医生怎么办？

    这些问题，我也请你想一想。

    生命第一，必须支持生命的意义。

    如果反复告知病人保腿可能会丧失生命，病人依然要保腿，那么医生

    必须在这个条件下，想尽一切办法。

    比如立刻开始血液净化，过滤血里面的毒素，切开大腿，反复清除它

    的坏死组织，严密观察，随时和病人交换意见，直到最后一刻。

    对想要怀孕生孩子的乳腺癌病人，医生应该尽量用对孩子干扰最小的

    医疗措施，去控制她的乳腺癌，一旦时机到来，立刻开展下一步治疗。

    对于不愿放弃工作而拖延手术的病人，医生要想办法制定先化疗或者

    放疗的方案，尽全部可能延缓他的癌症进展，一旦工作结束，立刻手

    术。

    给所有的生命以希望，或许这个生命是残缺的，或许这个过程是打破

    常规的，或许这个结果是不确定的。

    但是，生命第一永远是医学存在的终极理由。 划重点

    1. 医学保障不了人类物种的延续。 2. 医学存在的终极理由是生命第一。 3. 生命第一包

    括三个层面的涵义：活着、尊严、意义。

    下节预告

    下节课进入医学的第二大基础共识。有了医学，似乎攻克一个一个的

    病，就成了时间问题，那么人类能不能彻底消灭疾病呢？

    02｜疾病与人终生相伴 ?

    你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。

    上节课，咱们学习了医学的第一大基础共识，医学存在的终极理由是

    生命第一。

    今天这节课，咱们就来聊聊“病”。

    对于疾病，不同的人会有不同的理解。我曾经做过这样一个调查：什

    么是病？你怎么看待病？

    答案五花八门。我总结了一下，大概可以分成两类：

    第一类，把病和感觉联系在一起。认为舒服就是没病，不舒服就是病

    了。

    第二类，把健康和疾病对立起来。认为健康就是没病，病就是不健

    康。

    你肯定曾经或者一直也是这么认为的。

    但是，这两种观点都是片面的。感觉不能和有没有病划等号，健康和

    疾病也没法分得那么开。

    用一句话说就是，我们的生命注定离不开疾病，疾病是生命的一种常

    态。

    这就是今天要讲的——疾病与人终生相伴。

    病和感觉没有必然联系

    在理解这个共识之前，有必要先了解刚才那两种对于疾病的观点为什

    么都是片面的。

    第一种观点，把病和感觉联系在一起。确实，很多人是先有了不舒服的感觉，然后去医院检查，医生告诉你

    生病了。

    所以，很多人把不舒服和生病对等，也是可以理解的。

    但是，现在医学检查手段越来越高级。你会发现，很多病根本没症

    状，是去医院检查以后才发现的。

    也就是说，在没感觉的时候，可能已经病了。

    《科学》杂志发表了一项研究，它说肺癌可以在体内潜伏20多年，然

    后突然转变为侵袭性的癌症，开始攻击你的身体了。这个时候，肺癌

    会迅速恶化。

    那么肺癌潜伏的这20多年，身体没有任何不舒服的感觉，是没病吗？

    实际上，几乎多数癌症都经历了一个漫长的没有症状的过程。

    科学家推测，在90岁以上去世的人当中，如果能够给他们进行尸体解

    剖，很可能多数人体内都有癌症或者癌前病变，只是生前没有感觉而

    已。

    所以，感觉良好并不代表就没病。同样，感觉不舒服了，也未必是有

    病。

    比如怀孕早期，孕妇会出现剧烈的恶心、呕吐、倦怠、乏力，也都不

    是病。

    不舒服和疾病根本没有必然联系。

    健康和疾病可以共存

    咱们再来说说，人们对于疾病的第二个常见的错误观念，把健康与疾

    病对立起来，认为健康是没病，病是不健康。

    这个观点，不光大部分普通人赞同，甚至连世界卫生组织给健康下的

    定义，也是这么说的。

    这个定义认为，健康不仅是没病，而且是生理、心理和社会适应三个

    方面的完美状态。

    但是对于这个定义，很多医生包括我自己在内，并不完全认可。

    为什么呢？如果按照这个定义，健康是没病，那这个世界上就不存在

    健康的人了。

    在我看来，没有疾病的绝对健康，是一种永远都不可能实现的乌托

    邦。疾病和健康之间，没有一条清晰的界限。

    举个例子，我们每个人从出生开始，得冠心病的风险就在不断增加。

    婴儿一出生，血管就开始逐渐地老化，到了成年，血管壁上开始出现

    斑块，血管会慢慢硬化变窄。

    这个时候是健康吗？肯定是健康的。算是病吗？也算，血管壁上出现

    斑块，能不是病吗？

    这就是一种健康和疾病共存的状态。当血管继续狭窄，超过70%、80%，甚至90%的时候，人就开始出现心绞

    痛的症状了。这个时候，不光是病了，而且必须得看医生。

    我认为健康包括两个方面：

    第一，健康是可以包容疾病的；

    第二，健康并不是排斥疾病，健康是可以生病，又能让疾病康复。

    所以，疾病和健康之间并不存在一个绝对的界限，二者是可以共存

    的。

    疾病的本源是进化的不完美

    你可能会问：为什么疾病会与人共存，甚至要终生相伴？

    疾病，其实就是生命的另外一种常态。

    因为人类的进化并不完美。这些不完美，就是导致疾病伴随终生的原

    因。

    进化不完美，体现在三个方面：

    首先，我们的基因是不完美的。

    在我看来，几乎所有的疾病都和基因有关系。

    比如癌基因，在我们出生以前，这个坏东西就已经潜伏在我们的基因

    组里，等待时机，等待被激活。

    除了癌症，各种遗传病、慢性病，都跟基因有关。

    这种包含我们生命巨大遗传信息的最底层的东西，都是不完美的。

    其次，人体设计也是不完美的。

    比如，我们的胃可以分泌胃酸，杀灭几乎所有的细菌，甚至铁块进了

    胃都可以被腐蚀掉。

    但是，这么强悍的器官却斗不过小小的幽门螺旋杆菌。这种细菌让我

    们得胃炎、胃溃疡，甚至得胃癌的几率明显增加。

    再比如，我们人体的免疫系统可以攻击病毒、细菌、癌细胞，但是这

    么精密的自我保护体系，有时候却会误伤自己。

    这样就会产生自身免疫病，比如红斑狼疮、类风湿关节炎等等。

    再比如，男性睾丸这么重要的设备，却几乎没有任何防护地“挂

    着”，这样就很容易受到撞击和伤害。

    可以说，几乎人体的每个器官都有不完美的地方。

    基因不完美，人体设计也不完美，够悲催了吧。

    但是，还有第三个不完美，人类与环境适应的不完美。

    人类进化的速度永远赶不上环境变化的速度，一个重要的结果就是带

    来了病。

    咱们这副身体最适合沙漠里那种穷日子，饱一顿，饿一顿。

    突然有钱了吃饱了，不用奔跑了，这也就带来了很多代谢类疾病，比

    如糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸。我们没办法消除这些不完美，这也就注定了疾病与人终生相伴。

    疾病也有价值

    听到这你可能会挺悲观：人一辈子都摆脱不了疾病这个坏东西了吗？

    但是我要说，疾病也并不永远都是灾难，它也有价值。

    举个例子：

    孟加拉国曾经是霍乱高发地区。15岁以下的孩子，几乎一半以上的人

    都感染过霍乱。

    你可能知道，霍乱是一种消化道烈性传染病，感染之后人会腹泻，严

    重的几个小时就可能死亡。

    但你知道吗，现在的孟加拉国，尽管仍然会有人感染霍乱，但是有的

    人症状却很轻，有的甚至根本就没症状。

    这是怎么回事？

    科学家经过研究发现，这类感染了霍乱，但是症状却很轻微的人，在

    他们的基因里有305个DNA片段发生了改变。

    就是这些发生改变的基因，增强了他们对霍乱的抵抗能力。

    所以，疾病可以成为进化的动力，帮助整个物种的繁衍。

    你肯定会觉得，尽管这样自己也不愿意得病，健康比啥都好，至于几

    千年几万年以后的子孙就顾不上了。

    那我可要告诉你，没有昨天的病，就没有咱们今天的健康。

    比如，我们的身体经常会被病毒感染，感冒就是一种最常见的病毒感

    染。

    感冒病毒会不断地刺激我们的免疫系统，免疫系统也因为这种刺激，变得越来越强大，就可以抵御更严重的疾病了。

    应该说，孩子每次感冒都能让他的免疫系统变强一次。

    有一种最新的学说，叫做“卫生假说”。

    它认为，孩子的成长环境别太干净，应该多接触细菌和宠物，增加和

    微生物接触的机会。

    这样的孩子成年以后，免疫系统反而更强大，反而更不容易过敏。

    医生甚至利用疾病来预防疾病。

    比如打疫苗，打完可能会有些轻微的反应，比如发烧、倦怠、乏力。

    很多人把它理解成疫苗的副作用。其实，这就是让你生一场小病，用

    这个“生小病”的办法，产生免疫力来预防大病。

    这些内容，在以后的课程里都会讲到，这里就不多说了。

    所以，疾病尤其是小病，也不一定都是坏事。

    当然，目前这类研究主要还是集中在微生物感染领域。

    至于其他疾病是不是对人类也有价值，或者曾经有过价值，目前还缺

    乏可靠的证据，我们期待有更多的研究来证明。 划重点1. 疾病和感觉没有必然联系。 2. 疾病和健康之间，没有清晰的界限，疾病和健康是可以

    共存的。 3. 疾病也有价值，疾病可以刺激人体免疫，可以成为进化的动力，推动整个物种

    进化。

    思考题

    你还知道哪些疾病，是因为进化不完美导致的？

    下节预告

    既然疾病与人终生相伴，那治疗的本质是什么呢？下一讲，我们进入

    医学的第三个共识。

    03｜医疗的本质是支持生命自我修复 ?

    你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。

    上一讲，咱们说到了疾病与人终生相伴，每个人都难免生病。

    今天，咱们就来说说医疗的本质。

    说起医疗，你知道每天有多少外地病人进京看病吗？

    有个官方数字，每天至少有70多万。这么算下来，每年就是两个多

    亿。

    这些人风餐露宿，整宿守在医院门口，就为了一张专家号。

    你能想象病人排了一宿的队之后，见到医生是什么感觉吗？就像见了

    神一样。

    这种感觉，是人在疾病状态下，很容易产生的本能感觉。

    在中国，病人治好了病经常会给医生送一面锦旗，上面写着“医德高

    尚，妙手回春”。在他们眼里，这些治好病的医生也是“神”。

    那么，医生真的是神吗？病是怎么治好的？医疗的本质又是什么呢？

    美国医生萨斯(Thomas Szasz)说过：

    在宗教强盛而科学无力的从前，人们误将神的力量当作医疗；在科学

    强大而宗教弱势的今天，人们又误将医疗当成神力。

    这句话说出了人们看待医疗的两个极端：在以前，找神看病；在今

    天，把医疗想成无所不能。

    很多人就想当然地认为，得了病，就应该把自己全部交给医生。

    进医院就像进修理厂，医生用药或者手术刀修修补补，然后再把好端

    端的身体还给我。

    这个观点，听起来似乎很有道理，因为很多病确实是被治好的。

    但我要告诉你的是，真正治好病的，是病人自己。所有的医疗行为，只是起到支持的作用。

    这就是今天我要讲的——医疗的本质是支持生命自我修复。

    我要强调一下，这个共识包含了两个层面：首先是人体的自我修复，然后才是医学的支持。人体的自我修复是核

    心，是关键。

    生命具有自我修复的能力

    为什么自我修复这么重要呢？

    咱们就看看如果没有自我修复，只有强大的医疗会发生什么？

    这个极罕见的病例已经过去2年了，但是直到今天，抢救的场景还让我

    历历在目。

    2年前，我接诊了一个20岁的男大学生，他服毒自杀，这个毒是秋水仙

    碱。

    秋水仙碱本来是一种治疗痛风的药，小剂量可以治病，但是超过剂量

    很容易中毒，甚至死亡。

    这个男生吃了500毫克，这个剂量超过了致死量的10倍。最可怕的是，这种毒根本没有解药。

    所有人都判断这个病人肯定希望渺茫，但是他太年轻了，所有的医生

    又都不甘心，都希望能出现奇迹。

    我们请了各个科的专家会诊，洗胃、心电监护、呼吸机、血浆置换、持续血液净化、升压药物、PICCO……全世界最先进的医疗手段都用上

    了。

    但是，病人还是全部器官都衰竭了。

    他在昏迷之前，在纸上写了三个字“救救我”。不到72小时，抢救无

    效死亡。和教科书上写的一模一样，我们没能创造奇迹。

    我永远都能回忆起，得知这个男孩死亡的瞬间，父母爆发出的撕心裂

    肺的哭声。

    这么年轻的一条生命，眼睁睁地就没了，这似乎是一场失败的战役。

    是医生无能吗？不是。我自信我们是全国最优秀的抢救团队。

    是治疗力度不够吗？也不是。这个病例用尽了全世界最好的设备和药

    物。

    为什么这么年轻的生命却救不回来呢？

    最本质的原因，是病人失去了人类战胜疾病的最基本的环节——自我

    修复。

    你肯定知道，人体的自我修复主要靠细胞分裂。

    比如，咱们的皮肤上划破一个伤口，很快就会长出新的组织来填充这

    个伤口，靠的是细胞分裂；

    骨折之后，骨折的地方会长出骨痂，逐渐让断裂的部分愈合，靠的也

    是细胞分裂。

    回到这个男孩的病例，他服用的致死量的秋水仙碱，就是阻断了细胞

    的分裂，让细胞在分裂中期死亡。也就是说，细胞不再分裂了，不再产生新的细胞了，这就剥夺了疾病

    治愈最基本的环节——自我修复。

    为什么要讲这个病例呢？

    不是我们治不了中毒，而是这个孩子中的毒太特殊，让他无法自我修

    复。所以，有再强大的医疗也无济于事。

    医疗的作用，必须基于自我修复。

    一切医疗都是支持自我修复

    讲到这你可能会产生困惑，既然生命必须要靠自我修复，那医疗还有

    什么用呢？

    我认为，在疾病面前，尤其是大病，医疗的支持作用是必不可少的。

    因为这个时候，人体的自我修复垮了。

    医疗的支持，就是给自我修复赢得时间、创造条件，等待自我修复最

    终发挥作用、战胜疾病。

    我工作的ICU，也就是重症医学科，是疾病最重、距离死亡最近的地

    方。ICU的治疗，体现了现代医学生命救护的最高形态。

    但我要告诉你的是，即便是ICU这种运用了全世界最前沿、最高端救命

    设备的地方，几乎所有的救命手段都是支持。

    你熟悉的呼吸机，是支持肺，让肺休息，等待自愈；

    你可能不太熟悉的床旁血液净化，是支持肾，替代肾脏的功能，等待

    自愈；

    甚至全世界最前沿的ECMO，也就是老百姓常说的“魔肺”，是对心脏

    和肺，最高级别的支持。

    所有这些顶级的医疗设备，都是为了先把命保住，给自我修复赢得时

    间、创造条件，然后等待自我修复发挥作用。

    可能你会说，有的病看上去确实是医生治好的，它怎么看都跟自我修

    复没啥关系。

    比如肺炎，医生用抗生素杀死细菌，病人治愈。

    听上去确实是抗生素起了作用。但是这个例子，同样体现了“医疗的

    本质是支持自我修复”这个基本共识。

    为什么呢？

    得了肺炎，先用抗生素杀死大部分细菌，但是总有耐药的，没被杀死

    的细菌。怎么办？

    这个时候，人体的白细胞发挥作用，消灭剩下的细菌，让肺炎痊愈。

    白细胞吞噬、杀灭细菌的过程，就是自我修复。

    同样是肺炎，但是白血病病人或者艾滋病病人就没有这么幸运了，会

    非常难治，这些病人甚至会因为肺炎去世。因为这类病人的白细胞吞噬功能差，自我修复能力低下，因此，再强

    大的抗生素效果也不好。

    治愈疾病，最终靠的还是自我修复。

    癌症免疫疗法：重新恢复自我修复

    自我修复能有多神奇呢？咱们再来看一个著名的案例。

    这个病例之所以著名，不仅仅是由于患者的特殊身份，更是由于这个

    病例，用到了全世界最前沿的医疗措施。同样，还有传奇的治疗效

    果。

    这个病人，就是美国前总统吉米·卡特(Jimmy Carte)。

    2015年8月份，90岁的卡特总统，被诊断得了恶性黑色素瘤。更可怕的

    是，已经发生了脑转移。

    你肯定能够想象，对于一个90岁的老人，预示着什么？

    卡特的医生立刻给他做了手术，并且开始放疗。但是，即便是这样积

    极的治疗，卡特这种情况依然生机渺茫。

    为什么呢？

    狡猾的癌细胞，可以逃过人体免疫细胞的监视。

    免疫细胞就是一种强大的自我修复，如果癌症细胞可以逃过，那么说

    明这个时候自我修复垮了。

    如果不能够恢复这种自我修复，病人再怎么手术、放疗，效果都不

    好。

    这个病例之所以传奇，就是由于卡特的医生给他用了一种药物，PD-1

    抑制剂。

    简单点说，这个药就是让卡特身体内的免疫细胞，重新恢复识别和杀

    伤癌细胞的能力。

    也就是说，让病人重新恢复自我修复。

    4个月后奇迹出现了，卡特总统的病灶全部消失，而且到今天都没有复

    发。

    2018年10月1日，诺贝尔生理学或医学奖颁给了两位免疫学家，他们通

    过重新激发癌症患者免疫细胞的能力，来对抗癌症。

    从此，人类有了一个全新的癌症治疗方法。

    我认为，这个诺贝尔生理学或医学奖，与其说颁发给了癌症的免疫治

    疗，不如说颁给了咱们人体伟大的自我修复能力。

    总结

    划重点

    1. 人体具有强大的自我修复能力。 2. 自我修复缺失，医疗也无能为力。 3. 医疗的作用

    是为自我修复提供时间，创造条件。

    思考题有病的时候，咳嗽、呕吐都是为了自我修复，你还能想到哪些表现，也体现了身体的自我修复呢？

    下节预告

    毫无疑问，今天的医疗越来越强大，但是人们也从来没有像今天这

    样，对医疗这么不满。

    下一讲，咱们说说医学科学与人文的双重属性。

    04｜医学具有科学与人文的双重性格 ?

    你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。

    咱们今天说的是医学的第四大基础共识。

    开始之前，我先给你说个案例，这个案例来自于美剧《豪斯医生》。

    一个孩子得了一种罕见的遗传病。孩子的父母都非常焦虑，因为孩子

    的病发生了激烈的争吵。

    为啥吵呢？

    父亲觉得母亲不知道关心人，指责她不知道孩子最好的朋友是谁，不

    知道孩子喜欢什么玩具，还说她送的那个企鹅玩具甚至能让孩子做噩

    梦。

    其实这个母亲本人就是个医生。

    她说，“我怎么会不关心孩子呢？我是在救他的命。

    那我问你，你知道孩子的血型是什么吗？Rh因子是什么？他的E14ATM

    基因启动子中间的变体是什么？他的免疫球蛋白水平是多少？你知道

    吗？”

    父亲说，“你别给我扯那些没用的，我听不懂，那些只是数据和字母，那不是我的孩

    子。”

    你看，这可是孩子的亲妈，但是，当医生的她只懂得如何用冰冷的数

    据来挽救孩子，她忘记了孩子是一个整体性的人。

    孩子的父亲觉得，知道孩子的玩具比了解他的数据更重要，他忘了最

    终能救孩子的，还得靠这些冰冷的数据。

    无论谁对谁错，不重要。

    这个案例是告诉咱们：无论医生还是患者，对于医学都存在着误解。

    其实我想，你肯定也会有这样的担心：是不是医学正在走向一条不归

    路，在追求科学的道路上狂奔，以至于忘记了它的初心——医学，是

    为人服务的。

    咱们今天，就来聊聊医学的性格。

    医学像个“倔强的老头”

    在我看来，医学从来都具有科学和人文的双重性格。医学的科学性和人文性，从来都不是此消彼长的关系。只是它的表

    象，让人们包括医生都对它产生了误解。

    让我说，医学的性格就像个“倔强的老头”。

    为啥说它倔强呢？

    坚持原则、不懂变通，永远只用数据说话，“你就得听我的”，永远

    是那种它最懂的架势。

    为啥说它是“老头”呢？

    阅历多、见过大风大浪，了解多了就会发现，其实这个“老头”的内

    心也有温情，它的慈爱是藏在冰冷的面具背后。

    接下来，咱们就通过乳腺癌这个病治疗方案的演化，看看医学的科学

    和人文。

    治疗方案体现科学与人文

    在很久以前，人们用火烧，用烙铁烙，用化学物质腐蚀来治疗乳腺

    癌。

    你肯定会说，这太残忍了，既不科学又不人文。

    后来终于有了外科手术。

    手术做得最大的时候，不光切乳房，还要切乳房下面的肌肉，甚至连

    周围的淋巴结、腋窝里的组织、肋骨都要切。

    这么做病人放心了，医生也放心了，那效果好吗？

    未必。

    首先，病人太痛苦。没了乳房，也没了自信。

    手术创伤大，胳膊水肿抬不起来，连梳头都困难，很多手术后的病人

    自卑抑郁地活着，没有性生活，没有幸福，甚至失去家庭关爱。

    其次研究发现，早期乳腺癌切得多和切得少，病人的生存时间没太大

    区别。

    到了20世纪70年代，美国医生费舍尔(Fisher)提出乳腺癌是全身

    病，手术切只是第一步，接下来的全身治疗才是重点。

    这个时候，早期乳腺癌就不用再切这么大了。如果没有淋巴结转移，只做肿瘤局部切除，这叫做“保乳手术”，加上局部放疗，效果比单

    纯切除还好。

    接下来，化疗、内分泌治疗、基因检测、靶向治疗，所有这些治疗都

    成了乳腺癌治疗的有效手段。

    通过乳腺癌这一个病治疗方案的演化历史，咱们也就能看出来医学科

    学性和人文性的关系了。

    什么才是真科学？

    在某些医生眼里，医学的科学就是生存率、治愈率，是数据。在他们看来，给病人完美地手术和用药，让异常的数据变正常，这就

    是科学。

    用每个时代最前沿的技术，用医学最好的证据，用指南给病人治好

    病，延长寿命，这也是科学。

    比如乳腺癌，我们已经研究到了基因水平、分子水平、激素水平，治

    疗用到了医学各个领域最前沿的信息和技术，我们大大地改善了病人

    的预后和生存率。

    当年使劲切切切的时候，乳腺癌病人的5年生存率是35%。今天的治

    疗，让这个数字提高到了89%。

    所以这些医生说，这些才是医学带来的真真切切的福利，这才是科

    学。

    真是这样吗？我们看看这样的医学，它的另一张面孔是怎样的。

    有这么一篇报告文学，讲到了20多年前，在一所大医院的生殖科，病

    人是怎么取精的。这个精，是精液的精。

    什么是取精呢？就是男同志通过手淫的方法收集精液，然后化验是不

    是正常。

    怎么取呢？

    人太多了，大家在厕所排一排，单手扶墙，另一只手工作，你看着

    我，我看着你。取不出来，后面的人还在不停地催，“哎，哥们儿，能快点不”？

    这样怎么能取得出来呢？

    但是没办法，因为这个医院成功率太高了，病人放弃尊严也得按照医

    院的规矩办，对他们来说，没孩子更没有尊严。

    所以，真正的科学性不仅是关注成功率、数据和指标，更要从病人整

    体方面考虑。

    关注病人的尊严、体面和生存质量，给出全套的解决方案。

    有了人文的科学，才更科学。

    什么才是真人文？

    很多病人把医学的人文看成是医生的态度和就医体验。如果医生可以

    做到共情，做到理解，撕下冷酷的面具，这就是人文。

    这些确实非常重要。但是在我看来，伴随着科学的人文才是真人文。

    比如，有人说乔布斯不好，为啥不好呢？苹果这么大的公司，从来一

    分钱慈善都不捐。

    但是乔布斯说，企业的本分是盈利，企业最大的慈善是商业成功。

    你想一想，一个盈利的企业能解决越来越多的人就业，给他们尊严，让他们有能力追求自己想要的，跟捐给贫困地区的孩子多少钱、多少

    手机比，哪个更有社会责任呢？所以，不是说捐款不好，而是说捐款不是企业有没有社会责任的唯一

    标准。

    同样，理解、共情和好态度，也不是判断医学是不是人文的唯一标

    准。

    还回到乳腺癌的病例上。

    在以前，用火烧、用烙铁烙的时候，怎么谈人文？

    当年使劲切切切，病人遭受巨大痛苦，失去社会功能甚至失去家庭生

    活，还最终丢了命的时候，怎么谈人文？

    只有科学进步，才能带来真正的人文。

    今天的乳腺癌治疗，5年生存率达到了89%。

    这其中，还包括了很多并没有切除乳房的病人，这些处于发病早期的

    病例，只做了局部肿瘤切除。保留乳房，也就保留了病人的美和尊

    严。

    除此之外，乳腺整形、美容、心理辅导也能让这些病人回归社会，更

    自信地生活。

    这是不是比拉着病人的手，告诉她“你得坚强地活着”，更人文呢？

    有了科学的人文，才是真人文。

    比如历史上的天花，曾经让整个欧洲死亡1.5亿人。

    那个时候，能有人掩埋尸体就是最大的人文。今天有了疫苗，人类已

    经消灭了天花，这才是科学的人文。

    再比如，1981年刚发现艾滋病病人的时候，把他们看做是瘟疫，看成

    是道德败坏应有的下场。

    随着科学研究的深入，发现日常生活接触不会传染艾滋病。到了2010

    年，咱们国家也就取消了对外籍HIV感染者和病人的入境限制，这同样

    也是科学的人文。

    在以前，没有科学的接生手段，只要是大出血或者胎位不正、难产，多半情况下就是孕妇死亡或者一尸两命。那个时候最大的人文，就是

    找一个有经验的接生婆。

    科学，让整个生孩子的过程在熟练的医护人员的辅助下进行。

    建国初期，我国孕产妇的死亡率是每10万人死亡1500人；到了2018

    年，这个数字是每10万人死亡18.3人，下降了大约100倍。这还是科学

    的人文。

    有了科学，人文才有了坚实的基础。更高层次的人文，来自体制的温

    情。

    什么是体制的温情呢？

    所有医院都规定，在紧急情况下必须先救人后收费。不能因为没钱而不收治，也不能因为患者是流浪汉或者有传染病而草

    草处理。这就是体制的温情。

    1993年之前，中国人乙肝病毒携带率接近10%。

    1993年，中国生产出第一支乙肝疫苗。到2018年，25年过去了，中国

    有至少5亿孩子免费接种了国产的乙肝疫苗。

    到今天，5岁以下儿童的乙肝病毒携带率是0.36%。这些孩子的孩子也

    即将免费接种乙肝疫苗。这也是体制的温情。

    还有一个好消息：2018年，国家把17种癌症新药纳入医保，而且最大

    的降价幅度，高达71%。

    这些国家认可的好药，代表了全世界癌症治疗的趋势。这样做，也缩

    短了咱们和发达国家癌症治疗的差距。

    另外，国家还在加快癌症药物审批进度，实行零关税，以及让更多的

    新药、好药纳入医保。这样做，可以让更多的、吃不起药的癌症病人

    获益。

    这还是体制的温情。

    不仅看病，更要看人。有了人文的科学，才是真科学。

    不仅要看态度，还要关注科学性，有了科学的人文，才是真人文。 科学给人文赋予力量，体制用温情推动更多人享受到医学的福祉。

    医学这个“倔老头”，从来都有科学和人文的双重性格。

    总结

    划重点

    1. 医生的态度不是判断人文的唯一标准。 2. 真正的人文，要有科学基础。 3. 真正的科

    学，要考虑病人的整体。

    下节预告

    下一讲，进入医学的第五大基础共识，医患之间的关系是交易和消费

    吗？

    05｜医患之间不是甲方乙方，而是联盟 ?

    你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。

    上节课，咱们讲到了只有科学进步，才能带来真正的人文，人文是医

    学发展不可缺少的环节。

    既然医学是为人服务的，那么医生和患者应该是一种什么关系呢？

    咱们今天说说医学的第五大基础共识：医患不是甲方乙方，而是联

    盟。

    医患关系的实质不是消费

    医患关系是大家最关心的问题，很多因素会干扰医患关系。比如医生的水平咋样，会不会草菅人命？医生态度好不好，有没有敷

    衍了事？医生会不会过度医疗，流程是不是科学？还有病人的尊严和

    隐私，有没有得到足够的尊重？

    所有这些担心，说的都是医生单方面的问题。也确实有一些道德和技

    术不好的医生，影响了医患关系。

    就连现代医学之父，威廉·奥斯勒(William Osler)医生也说

    过，“我们为了拯救生命而来”这就赋予了这个职业一种“神性”，需要用爱和仁慈来解决医患关系。

    但是，所有这些观点都忽略了患者在医患关系中的重要作用。

    我认为，只有先理解医疗活动的真相，才能理解医患关系的实质。

    把医疗看成消费，是导致医患矛盾的一个常见问题。

    很多人觉得去医院看病是花了钱的，我就是消费者。买的是医生专业

    的诊断、治疗，还有药品、检查、住院、护理。

    那医疗是消费吗？不是。

    如果医疗是消费，那么消费的内容、流程和目标应该是提前确定好

    的。

    但是，医疗行为能这么确定吗？

    每一个病人都是不同的个体，即使是同一种病，治疗过程也不相同，达不到完全的标准化流程。同时，治疗结果也是不确定的。

    再者，如果医疗是消费，那怎么评价质量呢？

    好律师能帮我打赢官司，好的按摩能让我舒服，好的理财能让我赚

    钱。那么，一个医生态度特别好，但是技术不行，这怎么评价呢？

    还有，如果医疗是消费，我对这次消费不满意，可以退款吗？

    把医疗看成消费，这种看法的错误在于没有考虑到医疗这个行业的特

    殊性。

    医疗不是消费，医患关系也不是甲方乙方。

    那医疗是什么呢？

    中国外科学泰斗，普通外科专业开拓者和创始人裘法祖老先生打过一

    个比方：治疗就像过河。

    我们当医生的，就是把病人一个一个背过河。

    医生和病人一起过河，目标是彼岸。

    但是渡河过程中，只能制定一个大概的路线和方向。

    是否遇到暗流，遇到不可预知的情况，遇到什么样的波折都不知道。

    能否顺利到达彼岸，何时到达也不知道。

    过河这个过程能形象地说明医疗过程。

    理解了这一点，那么医患关系的实质也就容易理解了。我个人认为，在疾病面前，在这条湍急的河流面前，医生和病人的关

    系是联盟。因为这种关系符合联盟的所有属性。

    第一：目标一致。

    都想把病治好，渡过河去。

    第二：各具优势，优势互补。

    病人的优势是了解自己的具体情况和需求，医生的优势是知道怎么过

    河，“你趴好了，我背你过去”。

    第三：阶段性关系。

    只要有更好的治疗方法，病人可以随时换医院、换医生，而且不论治

    疗多久，这种医患关系早晚是要终结的。

    联盟关系更好地描述了医患关系。

    首先，它承认在治病过程中，不仅是医生，患者也是积极主动的，是

    有贡献的。

    其次，双方优势互补，共同决策，利益和风险共担。

    接下来，我就从贡献和共同决策两个层面，展开说医患联盟关系的实

    质。

    病人在联盟关系中有巨大贡献

    先讲一种病，慢性心衰。

    也就是心脏功能逐渐衰竭，病人的生存质量越来越差。到最后，甚至

    连平躺都成了奢望。

    想要治愈只能心脏移植。全球每年有约100万严重的心衰患者，需要进

    行心脏移植手术。

    但是，哪有那么多供体给病人呢？

    所以为了解决这个问题，美国的医生们最先研发出了人工心脏。在找

    到合适的心脏供体之前，代替心脏工作。

    1982年12月2日，61岁的患者克拉克(Barney Clark)第一个走上手术

    台。

    手术做得非常成功，但是效果却不理想。

    术后，克拉克身上插满了各种管子，胃管、尿管、引流管。

    更痛苦的是，有两条2米多长的软管子，从他脖子两侧的大血管一直连

    到体外的一个机器上，这个机器就是空气压缩机，它负责驱动血液。

    但是最后，克拉克的器官还是全部衰竭了。

    他经受了112天的痛苦，最终还是没能活下来。其实，如果不做这个手

    术，有可能他会活得更久。

    估计你会想，这是个什么狗屁手术，这不是忽悠病人吗？

    还真不是。手术之前，克拉克很清楚第一例手术不会太成熟。不做手术，这个烂

    心脏还可以凑合着用一段时间。做了手术，就可能是痛苦和死亡。

    但是，最终他还是选择了手术。他说了一句话，“只愿医生经此获得

    的经验，在未来可能用于拯救他人”。

    在以前，所有医学的进步都强调医生的权威和努力。

    医生不仅是技术权威，还是道德权威。但是，这不是事实。

    医学的进步，同样有无数病人的生命和信任。

    病人在医疗过程中同样具有主动性和贡献。就像在联盟内部，每个合

    作伙伴都是主动的贡献者。

    每个新药到了最后阶段，都要有病人做人体试验，病人用人体来验证

    这个药的疗效和安全。

    几乎每一项大手术最早期实施阶段，都要有病人牺牲。病人的牺牲加

    上医生的坚持和努力，才让每项治疗逐渐地接近完美。

    面对医学，患者从来不是被动的，而是做了非常大的贡献，只是这一

    点经常被忽略。

    说回人工心脏这个技术。

    第一例手术，克拉克躺在病床上痛苦地活了112天。但是，紧接着一例

    一例的病人上了手术台。

    今天，这项技术已经成为等待移植之前的一项关键技术，甚至有人可

    以背着人工心脏打球、跑步、开车。有存活时间最长的病例报道，存

    活期已经达到十几年。

    中国神经外科的开拓者和创始人，中国工程院院士王忠诚说过，“病

    人对我们的成长做出了很大贡献”。

    承认医生和病人都有贡献，是理解联盟关系的第一个层面。

    双方优势互补，共同决策

    联盟关系的第二个层面，是承认双方各有优势，并认可联合这些优

    势，可以起到最好的效果。

    医生具有技术优势，掌握诊断技术、病因、预后(预测疾病的可能病

    程和结局)、治疗方案及预防策略。

    患者的优势在于提供治疗的体会、本人生活习惯，以及其他有助于诊

    断和治疗的关键信息。

    所以，在疾病尤其是复杂疾病面前，医患双方优势互补，共同决策，利益共享，风险共担。

    我治疗过一个35岁羊水栓塞的产妇。

    她在手术台上心跳停了9次，送到ICU的时候全部脏器都衰竭了。在接

    下来的半小时里，心跳又停了4次。血压、凝血都垮了，呼吸、肾脏等

    全部器官都衰竭了。文献记载，羊水栓塞的死亡率在80%以上，这个病人又在羊水栓塞的基

    础上合并了多器官衰竭。她的死亡率几乎100%。

    这个时候，病人又发生了严重的脑水肿，也就是脑组织肿胀。如果继

    续进展，结果很快就是脑疝和死亡。

    我的判断是如果给病人做CRRT，也就是用一台机器清除体内的毒素，脱水，肯定对脑水肿有利，能救命。

    但是这个病人严重休克，心跳停了几次，随时有可能再停。

    而且身上每一个针眼都在渗血，一旦穿刺失败，病人会大出血而死。

    或者CRRT机器运转起来，血压替代循环也可能会垮，病人也会死。

    我没有百分之百的胜算，我还有一百个理由不去做冒险的操作。

    但是，这个冒险是她此时唯一的生路。

    我把产妇的丈夫叫来和他一起分析病情。

    他只说了一句话，“我们走了很多医院，这么严重的情况没人敢收。

    所以我完全相信你。我只问你一句话，如果这是你的家人，你做还是

    不做”？

    结果是我给病人做了CRRT。第二天病人就醒了，过了几天，她痊愈出

    院了。

    所以，医患联盟的第二个层面就是医学永远面临很多决策，不存在完

    全的对与错，至少在目前的条件下，很难判断正确与否。

    这个时候，医生和患者应该共同决策，共担风险，共同往前走。

    作为医生，我最喜欢听的一句话是病人说，我相信你，我们一起努

    力。

    我也相信，病人家属最喜欢听的一句话是医生说，如果这个病人是我

    的家人，我会选择怎么做。

    因为在疾病面前，医生和病人是协同作战的联盟。

    总结

    划重点

    1. 医疗过程的实质不是消费。 2. 治病更像过河，医患关系的本质是联盟。 3. 联盟双方

    优势互补，共同决策，利益共享，风险共担。

    下章预告

    接下来进入新的一章：疾病的原理。

    06｜疾病是人类进化的遗产 ?

    你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。

    从这一讲开始，咱们说说病是怎么回事。

    你知道人类到今天可以得多少种病吗？到目前为止，世界卫生组织(WHO)一共收录了26000多条疾病的名

    称。

    也就是说，目前人类已知的疾病有26000多种，肯定还有很多未知的病

    不在这个疾病清单里。

    假如每天用10分钟讲一个病，那也要讲26000天，也就是70年都讲不

    完。

    所以，医学通识课讲的不是某种病的具体发病机制，而是从原理层面

    帮你建立对疾病的整体认知。理解了原理，也就理解了疾病。

    当你站在高处，看山脉看水系就能掌握全局了。

    这节课就回答一个问题：我们为什么会生病？

    我的答案是：疾病是人类进化的遗产。

    人类是大自然进化的产物，从地球上出现第一个真核细胞开始，大约

    用了上亿年的时间，一路演化，人类才成为今天的样子。

    所以，咱们的身体里处处保留着进化的痕迹，而进化却并没有帮咱们

    消除疾病。

    比如，眼睛是这个世界上最精密的光学系统，但是它可以有820多种疾

    病。

    再比如，人这一辈子心脏可以扑通扑通地跳25亿~30亿次，把血液精准

    地打给每个细胞。

    但是心脏自身的血管却非常细，细了就容易窄甚至堵，结果就是心绞

    痛和心肌梗死。

    还有，人类排泄废物是用两个通道：一个尿道，一个肠道。一个液

    体，一个固体。多一套系统，也就多一层风险。

    但是，鸡只有一个通道，看起来效率更高。

    进化让鸡和人走上了不同的道路。医院现在要分泌尿科和消化科处理

    两条道上的问题。

    进化为什么要这么做呢？

    进化有它自己的逻辑，如何解释，咱们交给科学家去回答。医学把所

    有这些接受下来，认识到疾病的来源就是进化带来的遗产。

    为什么疾病是进化的遗产呢？

    接下来，分三个层面讨论。

    人体器官性状的不完美

    首先，进化的逻辑是让利益和风险平衡，所以导致了人体器官性状的

    不完美。

    比如，咱们刚出生的时候抵抗力差，不会走路，甚至吃奶都容易呛

    到，容易引起肺炎。如果母亲多怀上几个月，等胎儿长得更强壮再生产，那小朋友得病不

    就少了吗？

    再比如，为什么母亲要承受难产这么大的风险来生孩子？

    还有，为什么阅读障碍症的孩子这么多？有统计，在英语国家这样的

    孩子甚至可以高达20%~30%。

    这些问题的原因归结起来就是，进化只做到了让利益和风险平衡，而

    不是让利益最大化。

    我解释一下。

    小马生下来就会走，但是人类用早点生下来换来了更大的利益。

    比如，用生下来不会走路，用器官发育不完全换来了脑容量变大。所

    以人比马聪明，思维能力更强。

    但是这样做的代价，就是小朋友刚出生的时候非常脆弱，容易得病，尤其是感染性疾病。

    而且，虽然进化用早点生产解决脑袋大这个问题，但是相对于狭窄的

    产道，还是有一部分的母亲会难产甚至死亡。

    所以，进化做不到完美，它只是做到了让这个物种的整体利益和风险

    平衡。

    进化之所以让胎儿的脑袋这么大，是因为综合考虑到了孩子的智力、健康、母亲的安全之后，给出的一个折中方案。

    所以，解决这些病靠进化做不到，只能找医生。

    再比如，儿童阅读障碍症。

    你知道吗？进化根本就没有设计出一个独立的大脑区域用来认字，认

    字这个能力是借用了大脑图像识别区域。

    因为进化必须要考虑到节约能量，以面对环境的风险和不确定性。

    多进化出一个大脑的区域，就需要额外的能量维系。所以，这么做同

    样是为了利益和风险的平衡。

    代价就是有些小朋友阅读比别人慢，会出现阅读障碍症，但是他一点

    都不笨。

    以前，咱们可能自豪地认为，人体是大自然精心雕琢的完美艺术品。

    其实，咱们身上所有的部件，都是为了让利益和风险平衡，是进化的

    妥协和折中。

    你也想想，人体哪个器官不是为了生存而“精心打造”的利益和风险

    的共同体呢？

    睾丸，为了降温保持精子活力，就这么挂在外面。代价就是容易精索

    静脉曲张，还容易受到撞击。

    视网膜，大家都说它“贴反了”，所以容易剥离，有盲点，一到晚上

    人就看不清东西了。那你有没有想过，这种设计可能是为了保护眼睛在强光下免受伤害，增加它的“有效期”，到了晚上让咱们看不到东西抓紧时间睡觉，让

    身体自我修复。

    听到这，你会重新评价人体、进化和疾病的关系吗？

    疾病，就是妥协和折中必须付出的代价。这就是进化引起疾病的第一

    个来源。

    人体适应的不完美

    其次，人类进化的速度赶不上环境变化的速度，因此导致人体适应的

    不完美。

    可能你会说，这日子这么好，好吃好喝的我很适应。

    但是你要知道，好吃好喝是因为人馋，这不是人体真正想要的生活。

    人体最适应非洲撒哈拉沙漠南部的半干旱地区。

    你是不是立刻想到了非洲沙漠、原始森林、大峡谷、瀑布、清澈的河

    水，还有咱们穿着树叶拿着棍子追逐动物的老祖宗呢？

    大约10000年前左右，人类进入农耕时代，饮食结构彻底变了。

    人类像做了个梦，梦里还是饥饿和恐惧，一觉醒来进入了新时代，食

    物一下子丰富了起来。

    但是，咱们的身体、身体里的细胞、细胞里的基因，还停留在饱一顿

    饿一顿，不停奔跑追逐的记忆里。

    身体一下子适应不了新环境，曾经的优势，就有可能会带来今天的

    病。

    比如，在远古时代找点糖不容易，可能就得冒着被蜜蜂蛰得鼻青脸肿

    的风险，去抢蜂蜜吃。

    所以，遇到糖分赶紧存起来这种行为，在当时是能让人活命的，这个

    基因就被保留了下来。

    但是在今天，获取糖分已经很容易了，这种让人不断储存糖分的行为

    就会引起糖尿病。

    再比如，在远古时代能够站起来就跑，跑得快的人容易活。

    为啥呢？

    很容易理解，远古人要么追动物打猎，要么被动物追逃命，跑不快意

    味着饿死或者被动物吃掉。

    所以，血压快速上升能够让人在紧急状态下，迅速增加重要脏器供

    血，增加奔跑能力。高血压的基因也被保留了下来。

    到了今天，咱们已经不用再为了一顿饭或者逃命去和野兽赛跑了。因

    此，运动量减少也就带来了高血压。

    不用使劲跑就可以获得高脂肪、高热量的食物，看起来是生产力增长

    带来的福利，但同时也带来了肥胖、高血脂、高尿酸等一系列代谢性疾病。肥胖又增加了人类患癌的风险。

    当然，没有人希望再回到非洲，回到撒哈拉。人体需要再进化多少

    年，才能适应现在的优越环境？这个问题谁也说不好。

    人类进化的速度永远赶不上环境的变化，我们没办法躲避疾病，想想

    就让人发愁。但是，这就是真实的进化故事。

    需求与能力匹配的不完美

    第三，人类进化出了意识、理性和想象力，导致人类出现新的需求。

    需求和人体的能力匹配不完美。

    人类发明了科学技术、社会文化、文学艺术，因此出现了永生的冲

    动、探索宇宙的冲动、探索自我的冲动。

    咱们想越跑越快、越跳越高。

    要登山，还要潜水；要四处旅行，感受异样风情。

    经济发展，咱们还要全球贸易。

    咱们希望和爱人浪漫地慢慢变老，不想痴呆得相见不相识。

    咱们还要探索万物之理，不想到了年龄就退休。

    咱们想穿越时间，去人马座比邻星定居(《流浪地球》要去的地方，也是《三体》文明的地方)。

    但是，多样性环境带来的风险，行为模式的改变以及长寿，对所有这

    些新需求，人体的功能无法满足。

    这些需求强加在身体的硬件和软件上就是压力，就会带来病。

    比如，咱们的基因会突变，进化就给了咱们自我修复的能力，可以自

    动修复这段发生改变的基因。

    但是，高龄、吸烟、饮酒，还有各种损伤因素，都会加速基因的突

    变。基因突变就会累积下来，当发生在关键位点的时候，就会变成癌

    基因。

    根据国外的研究，超过90岁的高龄老人，死亡后如果做尸检，多数情

    况体内已经发生了癌症或者癌前病变。

    再比如，长年的直立行走和高龄，又带来了关节老化和腰痛的问题。

    还有，熬夜、不规律的生活，会对生物钟调控机制产生压力；社会竞

    争加剧，会对情绪控制和修复能力产生压力。

    这些压力逐步累积，就会带来各种各样的病。 划重点

    1. 进化不能消除疾病，很多病反而和进化有密切关系。 2. 进化的三个不完美和疾病密切

    相关：器官性状的不完美，适应的不完美，需求和能力匹配的不完美。

    思考题

    你能不能从进化的角度说说，人类为什么会长白头发？欢迎发在评论

    区，咱们一起互动。

    下节预告下一讲，咱们说说怎么找病因。纵观医学找病因的方法，就可以让你

    了解医学的发展简史。

    07｜病因追寻：疾病认知的历史演化 ?

    你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。

    上节课，咱们从进化的角度讲到三个“不完美”带来了病，这只是站

    在生物进化的视角看待疾病，是疾病的远因。

    但是要想治病，知道“不完美”是远远不够的。

    如果你感觉不舒服到了医院，医生却说你这是“不完美”，你肯定不

    乐意。

    所以，必须找到病的近因，也就是为病找一个病理生理解释。这就是

    找病因，是医学的基本需求。

    这一讲的前半部分，先说说现代医学诞生之前，人们是怎么找病因

    的。

    古人为了找病因做过哪些奇葩的尝试？

    “四体液学说”是怎么回事？

    美国开国总统华盛顿是怎么死的？

    后半部分，说说现代医学怎么找病因。

    你肯定还记得2003年中国爆发的“非典”(SARS)，“非典”的真正

    病因是怎么找到的？

    通过了解找病因的方法，你就能大概掌握整个医学的发展简史。

    从远古人“开脑洞”到华盛顿之死

    远古时代生产力低下，也没啥科学。

    古人把一切不能理解的现象都用神鬼解释，比如电闪雷鸣、风云雨

    雪。

    生病是古人不能理解的，所以就认为病是神的惩罚或者魔鬼附体。

    那个时候，谁要是头疼、癫痫或者得了精神病，古人就认为是鬼钻进

    脑袋里了。

    于是就在脑袋上打洞让鬼跑出来，认为这样病就好了。

    在世界各地，都发现了被打开脑洞的人类头骨化石。这种找病因的逻辑是把病和人看成两个分开的东西，病是鬼，人是

    人。

    鬼进入人体，人就病了；鬼离开人体，病也就好了。

    这个阶段根本算不上医学，只是原始的神鬼巫术而已。这是医学诞生

    之前的蒙昧状态。

    到了公元前400、500年左右，距离现在2000多年前，有个医生站出来

    了。

    他认为，没有什么神鬼，病是人体内部的事。他推翻了把病和人看成

    是两个东西的想法。

    这个人就是医学之父——希波克拉底(Hippocrates)。他创立了“四体液学说”，认为人体是由四种体液组成的，分别是血

    液、黏液、黑胆汁、黄胆汁。

    体液平衡，人就健康；如果不平衡，就是病了。

    现在看来，这套理论没有科学依据。

    但是我认为，希波克拉底之所以伟大，就是因为他把医学从神鬼的桎

    梏中解救了出来。

    从此医学开始理性理解疾病了，人们开始从自身找病因。

    后面的课程还会讲到希波克拉底对于医学的贡献，这里就不多说了。

    四体液学说存在了2000多年，在这套理论体系里，最出名的治疗方法

    就是放血疗法。

    医学领域大名鼎鼎的《柳叶刀》杂志(The Lancet)，名字里的“柳

    叶刀”最初就是放血用的工具。

    放血疗法害人不浅。

    1799年，也就是乾隆皇帝驾崩的那年，美国开国总统华盛顿也病了，但他得的是喉炎，呼吸困难。

    你肯定会想，喉炎怎么会致死呢？况且这个病人还贵为总统？

    就是因为得病后，华盛顿本人对放血疗法深信不疑，他让医生给他放

    血。

    据说一天放了2300毫升的血，人体一共才有4000毫升左右的血。结

    果，当天晚上华盛顿就去世了。

    现在听起来，你会不会觉得很荒诞呢？

    用四体液平衡理论找病因存在两方面的问题，所以注定失败。

    首先，没有科学基础，靠的是哲学思辨。

    不管什么病，都用体液不平衡来解释，结果什么问题也解决不了。

    其次，一个学说没有边界，无所不能，它也就失去了成长的空间。

    所以，用四体液平衡理论找病因的方法存在了2000年，没有积累下太

    有用的东西。

    科学到来之后，这种理论也就逐步退出了历史舞台。

    果子狸、蝙蝠与人类“非典”

    科学促进了现代医学的诞生。

    我们通常把人体解剖学、生理学、病理学这三门基础学科的成立，看

    做是现代医学诞生的标志。

    现代医学建立了一整套找病因的科学方法。

    不仅要找发病部位，还要研究发病机制和致病因子，致病因子就是引

    起疾病的物质实体。

    比如，阑尾炎的发病部位是阑尾，致病因子是细菌，发病机制就是细

    菌在阑尾中过度繁殖，引起的炎症反应。研究方法有了，找病因听起来似乎挺简单。

    最开始，人们只能看到表面的病因。

    比如感冒是着凉了，是累了，是生活方式不对了。

    但是随着新的科学技术出现，找病因的方法越来越深入，也越来越

    难。

    显微镜发明后，人们对病的理解从宏观到了微观，发现微生物可以是

    致病原因。

    这个时候，人们知道了感冒是由于病毒攻击人体导致的上呼吸道感

    染。

    再比如，胃里面有一种幽门螺旋杆菌。它不仅可以引起胃炎、胃溃

    疡、口腔异味、贫血，甚至大部分胃癌的罪魁祸首，也是这种细菌。

    这样，找病因就进入到微生物层面了。

    研究再深入，我们了解了DNA双螺旋结构，看到了基因。

    这个时候，人们发现所有的慢性病都和基因有关。

    比如肺癌。

    同样是肺癌，病人和病人的致癌基因不同。甚至同一个病人，肺癌组

    织的外层和内层基因变异也不同。

    利用科学技术，人们终于找到了当年“非典”的病因。

    你 一 定 还 记 得 2003 年 中 国 的 “ 非 典 型 肺 炎 ” ， 简 称 “ 非

    典”(SARS)。

    那个时候，我在一线治疗传染性最强、病情最重的病人。

    我一共有三个同学在工作中被感染。其中一个牺牲，另外一个永远地

    遗留下了股骨头坏死和严重的抑郁。

    “非典”这个病就这么可怕，所以必须找到病因，否则它还可能卷土

    重来。

    这个找病因的过程，有点像破案。

    第一步：先找发病部位。

    这个容易，给患者拍X光片发现病变在肺，因此是肺炎。

    第二步：找病原体。

    这个过程最难。

    从病人体内、痰液、血液中，甚至死者的肺内，不断寻找是否有细菌

    或者病毒。这个找病毒的过程叫做病毒的分离。

    最后，终于找到了一种冠状病毒。那么这种病毒是致病因子吗？未

    必。

    第三步：把嫌疑病毒给动物接种。

    发现动物感染后，症状和人一模一样。所以致病因子就是它，我们把

    它称为“非典”病毒。到此也就完成了关键的一步。但是这种病毒是哪儿来的呢？

    第四步：扩大搜索范围，开始地毯式搜查。

    最后找到了果子狸，果子狸身上的病毒和这种“非典”病毒最接近。

    那么果子狸是真凶吗？后来发现，不是。

    继续寻找，到了2017年12月份，“幕后黑手”终于找到了。

    果子狸只是个“背锅”的。

    病毒真正的来源是一种遥远地区山洞里的蝙蝠，这种蝙蝠体内有一种

    病毒的基因和“非典”病毒的基因完全匹配。

    铁证如山，到此真相大白。

    “非典”的病因不是神鬼惩罚，也不是四体液不平衡，而是蝙蝠身上

    的一种病毒，通过果子狸传染给人，导致了烈性传染病爆发。

    从当年“非典”发病到找到确切的病因，这个过程足足用了15年。涉及

    了医学的全部学科，用到了现代医学几乎所有的技术手段。

    一切病因都有病理基础

    你可能觉得找病因的过程已经很复杂了。但是，寻找传染病的病因还

    是最简单的。

    有些病可以找到发病部位，但是找不到确切的发病机理。

    比如渐冻人。

    病人四肢、躯干、胸部、腹部的肌肉逐渐无力和萎缩。但是，我们仍

    然搞不清楚确切的病因。

    是基因问题？还是某种特殊病毒？不知道。

    找不到病因，也就没有治疗方法。

    甚至，有的病研究了几十年，找了几十年的病因，最后发现它根本不

    是病。

    比如同性恋。

    最初，医生把他们称为“同性恋患者”，研究这些人的激素水平，研

    究他们儿童时期的经历，甚至研究大脑结构。

    想尽了一切办法，到最后发现这根本不是病，只是大千世界不同的选

    择而已。

    甚至还有很多病一点线索都没有，连诊断都做不出来。

    很多病人直到去世，医生也没搞清楚病因。

    你可能就会产生疑问了：是不是在某些特殊的、疑难的疾病面前，现

    代医学找病因的方法失灵了？

    我可以肯定地告诉你：不会。不仅不会失灵，而且永远可行。

    在我看来，现代医学找病因方法是无敌的。

    没有这套方法，什么病的病因都找不到；有了这套方法，找到任何病

    的病因只是时间问题。

    比如抑郁症。在以前找不到病因，大家认为抑郁症就是心理问题。

    但是到了2018年2月，浙江大学胡海岚教授在《自然》(Nature)杂志

    上发表的研究指出，大脑里面有个关键部位——缰核，是引起抑郁症

    的关键部位。

    缰核异常放电，就可以抑制多巴胺的分泌，多巴胺被抑制了，人也就

    抑郁了。

    所以，只要坚信任何病都有病理基础，都不是凭空产生的，那么在未

    来，越来越多的病就会得到解释，找到合理的病因，得到科学的治

    疗。

    总结

    划重点

    1. 用神鬼解释病因是蒙昧的神鬼巫术，不是医学。 2. 四体液学说用哲学思辨解释疾病，也没有带来突破。 3. 现代医学用科学的技术和方法找病因。它相信任何病都有病理基础，这为解释一切病带来了希望。

    思考题

    既然科学这么发达，咱们也相信科学，为什么有的时候遇到难事，还

    是有很多人相信鬼神呢？

    欢迎发到留言区，咱们一起互动。

    下节预告

    下一讲，咱们说说什么是病的症状。症状为什么可以保护我们？为什

    么症状不能过多干预？

    08丨病与症：为什么这些“病”不用治？ ?

    你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。

    上一讲，咱们讲了医学找病因的方法。找到病因、明确诊断，下一步

    就是治疗。

    但是，有些你认为的“病”却不该治。

    这节课，我要帮你建立一个重要的认知：病和症状不是一回事。

    病是出问题了，但是症状是在保护咱们。

    哪些症状可能被你误会成是病呢？

    骨刺、高血压是病吗？

    我们应该怎么正确对待症状呢？

    低血压在特殊情况下可以保命

    先从临床上常见的一类急症说起——创伤性大出血。

    比如车祸、刀伤、枪伤都会引起病人大出血甚至死亡。

    抢救这类病人，是外科医生的基本功之一。

    其中战地医生最有经验。为啥呢？因为战场上掉胳膊断腿的、被弹片打穿了身体的、血肉模糊的，所有

    这些伤员都涉及到一个问题，就是大出血。

    大出血就会出现低血压，就应该输血。但是，战场上哪有那么多血可

    输呢？

    所以，医生们在没做手术之前就只能给病人输大量的液体，把血压提

    起来，先保命。

    但是到了2006年，美国的一个军医认为这么做不对，会加速伤员死

    亡。

    这是为什么呢？

    因为人在大出血的时候，血压低是一种自我保护，血压低下来出血速

    度才会慢。

    如果快速输液，把血压提上来，那么出血反而更快了，结果就是加速

    了伤员的死亡。

    这个医生认为，这个时候应该少输液，让血压维持在一个较低的水

    平，抓紧时间手术，止血才是关键。

    按照这个做法，发现伤员的死亡率从以前的65%降到了17%。相当于

    每100个伤员，多活48个。

    这个救治方案被评为当年度美国陆军十大发明之一，甚至有人把它与

    人类第一次使用抗生素媲美。

    这种策略也得到了推广，现在全世界的医生都这么做了。

    为什么讲这个病例呢？

    因为这个病例说明：

    1. 症状对人具有保护作用，就像低血压可以减慢出血速度一样。

    2. 如果盲目地干预症状，有可能会南辕北辙。

    所以，正确区分病和症就这么重要。不要把症状当成病来治，很多时

    候症状是对你的保护。

    症状是人类进化而来的智慧

    所有不舒服的感觉，都叫症状。

    广义的症状还包括到医院检查发现的各种异常。这节课说的就是广义

    的症状。

    说起症状的作用，我用八个字来概括：病在说话，人在防护。

    什么意思呢？

    症状和病的关系有两个层面：

    第一个层面，病在说话。

    出现症状是病在告诉咱们“得病了赶紧治”。

    比如发烧，你会想到是身体有地方感染了。但是，有时候病比较复杂，为了引起咱们的注意，会出现一系列的症

    状。

    比如脑梗塞这种病，它会出现三个症状引起咱们注意。这三个症状加

    在一起有个名字，叫做“120”。 1：看1张脸。有没有口角歪斜、脸不对称。

    2：两只胳膊平举。看看有没有胳膊无力、下垂。

    0：聆听病人的语言。看看是不是说话不利索。

    如果人同时出现这三个症状，90%以上的可能性就是脑梗塞。

    这就是症状和疾病关系的第一个层面，症状是病在说话。

    第二个层面，症状是人在防护。

    症状不仅能给我们提个醒“哪儿病了”，同时，绝大多数的症状都是

    人体的自我保护。

    这种功能是人类在进化过程中形成的，是为了生存，是人体的智慧。

    比如，刚才说的外伤时候出现低血压，就是为了降低出血速度，是自

    我保护。

    发烧也是一种自我保护，它可以调动人体的免疫系统，杀死细菌和病

    毒。

    下面这个症状的保护作用，我猜你可能不清楚。

    《我们为什么会生病》(Why We Get Sick)这本书里，讲了一个非常

    著名的自我保护的例子——人体的限铁机制。也就是限制铁的吸收。

    得了慢性感染，比如肺结核，很多人会出现缺铁的症状，会出现缺铁

    性贫血。

    多数人会想当然地把贫血看成是坏事，但是只有很少人知道 ，这种缺

    铁现象是人体的一种自我保护。

    因为微生物要存活需要铁，但是微生物却不能自己合成铁，只能从人

    体获得。

    所以，感染的时候人体会减少铁的吸收，故意造成一种缺铁状态，就

    是为了限制细菌的生长。

    如果盲目补铁，反而会加重病情。这就是干扰了人类在进化过程中形

    成的智慧。

    这种智慧不仅能对抗已经发生了的病，甚至能未雨绸缪，防止未来可

    能出现的严重问题。

    比如，怀孕的女性在即将分娩的前几天，血液里有个凝血指标会快速

    大幅度上升，有时候甚至升高几十倍，表示血液容易凝固。

    这还是为了自我保护，防止未来几天生孩子的时候，产道损伤可能发

    生的大出血。

    等到生完孩子，安全了，这个指标也会迅速恢复正常。

    总结一下。症状不仅能给我们提个醒“我生病了”，还能主动对抗疾病，甚至能

    预防未来有可能发生的严重异常，这是生命的本能。

    那么症状用治吗？

    症状具有双刃剑效应

    说完了症状的积极作用，接下来要泼点冷水了。

    人类虽然进化出了症状这种自我保护机制，但是却做不到尽善尽美。

    什么意思呢？

    很多时候，身体掌握不好这个火候。

    比如感染。

    进化告诉咱们“该发烧了”，但是烧到多少度合适呢？不知道。

    每个人有每个人的反应，绝大多数时候没问题，可以起到保护作用。

    但是有时候反应过度了，效果就会走向另一面，给人体带来伤害。

    比如体温过高。

    这种情况，有的孩子会惊厥、抽搐，引起大脑的缺氧。有的成年男性

    会出现暂时的精子活力受损。

    再比如过敏。

    过敏是人体接触到异物，免疫系统产生的排斥性反应，目的是为了让

    咱们远离过敏物质。

    但是，有些人的过敏反应特别强烈，会出现休克、气道痉挛、水肿，严重的会引起窒息和死亡。

    还有，咱们开始讲的伤员大出血的例子。血压低是为了保命，但是血

    压过低或者持续时间过长，会引起器官的缺血，导致器官功能衰竭，接下来也会引起死亡。

    这些都是症状的双刃剑效应。

    所以讲到这里你就明白了，病是因果关系的第一环，症是疾病发出的

    信号，同时也是一种自我保护反应 。

    但是如果过度了，反而会有害。

    骨刺和高血压真的是病吗？

    那么，应该如何正确对待疾病和症状呢？

    首先，要区分哪些是病，哪些是症，这是基础。因为病需要治，但症

    状却未必需要处理。

    下面我讲两个症状，很可能在以前就被你误认为是病了。

    第一个是骨刺。

    在你的印象里，骨刺是不是骨头上长出来一根刺扎在肉里了，所以会

    疼。这几乎是很多人的共识。

    但是，大家都错了。

    骨刺不是病，而是症状。真正的病，是人的骨骼和关节的老化。老化让关节的稳定性变差了，才会引起疼痛。

    骨刺，其实就是骨质增生。不仅不会引起疼痛，而且长骨刺是为了让

    人不疼的，是为了增加骨骼表面积，减少局部压强，让关节更稳定。

    当骨刺长好了，关节稳定了，这时候疼痛反而消失了。

    第二个症状可能误会更多了，那就是高血压。

    高血压是怎么来的呢？

    随着年龄增高、肥胖或者有些说不清的原因，血管会逐步狭窄、硬

    化、血流阻力增加。

    这个时候，为了保证器官的正常供血，血压就会增高，这就是原发性

    高血压。

    我认为，把原发性高血压定义成一种病，不如把它看成是一种症状更

    贴切。

    真正的病是隐藏起来的，引起血流阻力增加的病理改变。

    高血压只是为了在血流阻力增加的情况下，让器官仍然能够保持一定

    血流的保护性反应。

    明白了哪些问题是症，哪些问题是病，接下来的治疗才更有针对性。

    不过多干预症状也是治疗

    我认为，要尊重机体在进化过程中形成的自我保护，避免破坏天然的

    防御机制。

    所以，任何治疗都应该从病着手，对于症状要适度干预。

    症状具有双刃剑效应，如果症状严重或者持续存在，就一定会带来后

    续的损害。

    所以，只有在体温过高的时候才退热。

    血压持续增高，必须口服降压药，防止血压持续异常引起后续的心

    脏、脑血管受损。

    但是你要记得，治疗高血压更重要的应该从改变生活方式，降低血流

    的阻力着手，而不能单纯依靠药物降压。

    别跟症状死磕，而是要找到病根，治病。

    划重点

    1. 疾病带来的症状，绝大多数时候是提醒、是保护。 2. 症状和疾病

    应该区别对待。病要治，症状只能适度干预。

    下节预告

    有的病尤其是慢性病，却没有症状。下一讲，咱们说说对于没有症状

    的病，该怎么办？

    09丨代偿：疾病不是突然发生的，而是突然发现的 ?你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。

    上节课，咱们说了要区别对待病和症状，因为大多数症状是提醒和自

    我保护。

    但是很多病没有症状，一旦发现就是中晚期，这又是怎么回事呢？

    这节课，我会讲一个重要的机制来解释有病却没症状的原因，以及如

    何巧妙地利用这个机制对抗疾病。

    先从一个多发病——胃癌的发生和发展讲起。

    幽门螺旋杆菌与胃病、胃癌

    很多胃癌的病人早期没有明显症状。

    以前，医生也不知道胃癌的确切原因。当时的主流观点认为，胃病是

    由刺激性食物、胃酸过多或者压力过大引起的。

    但是后来发现，人们即使避免了这些因素，胃癌的发病率依然很高。

    到了1981年，澳大利亚有两位医生马歇尔(Barry J. Marshall)和沃

    伦(Robin Warren)提出，胃里有种细菌叫做幽门螺旋杆菌，可能和

    胃病、胃癌有关系。

    这种细菌你肯定听说过，可能还检查过。这种细菌有多厉害呢？

    铁块儿进到人的胃里都能被腐蚀掉，所有的细菌遇到强酸都得死，唯

    独幽门螺旋杆菌例外。它可以在pH值低到2.0的胃酸里活得逍遥自在。

    但是，幽门螺旋杆菌可以导致胃病这个观点刚一提出来，就立刻遭到

    医学界同行的攻击。当时的医生都不相信这么酸的胃里会有细菌。

    为了证明自己的观点，马歇尔医生竟然喝了一瓶幽门螺旋杆菌，结果

    他真的得了胃炎。

    这样一来，越来越多的医生就相信了，确实就有这么一种细菌能在强

    酸里生存。

    到了1994年，持续的幽门螺旋杆菌感染可以导致胃癌这个观点才得到

    公认，世界卫生组织把这种细菌列为一级致癌物。

    一级致癌物指的是有明确证据表明可以致癌的物质，比如雾霾、烟

    草、槟榔、黄曲霉素等等。

    到了2005年，这两位医生获得了诺贝尔生理学或医学奖。他们的获奖

    理由是：幽门螺旋杆菌的发现，加深了人们对慢性感染、炎症和癌症

    之间关系的认识。

    2014年在日本京都，全世界的医学专家达成共识：根除幽门螺旋杆菌

    感染，是预防胃癌的首要手段。

    为什么要讲这个病例呢？

    1. 从这种慢性的、持续的，甚至没有症状的细菌感染发展成胃癌，经

    历了一个非常漫长的过程。

    所有严重的慢性疾病都不是突然发生的，而是突然发现的。2. 掌握了这个慢性过程的具体环节，预防和治疗就有了依据。

    其实，所有的慢病都是如此。

    比如结肠癌，从一个良性的腺瘤逐步演变成恶性肿瘤，通常需要15

    年。

    女性持续的高危型HPV感染到发生宫颈癌，一般需要大约十几年(高危

    型，就是最容易引起宫颈癌的病毒类型)。

    还有，中国人死亡原因第一的心脑血管病，也是从青壮年开始，血管

    上就开始出现斑块，经过20-30年的进展，血管逐步狭窄。当狭窄超过

    一定范围，才会出现心脏病或脑血管病的症状。

    当然，这些时间、数字因人而异。

    列举这些数字，是为了说明这种无症状的进展是多么漫长。但是，一

    旦出现症状，多数都是中晚期。

    代偿是慢病进展过程中人体的妥协

    我经常遇到晚期才来看病的病人。

    比如肠癌。肿瘤已经长到把肠子都堵住了、梗阻了或者已经发生了远

    处转移，病人才到医院。

    再比如，病人剧烈胸痛。做心电图、查心肌酶，发现已经是心肌梗死

    了。

    这个时候再问病人：怎么这么晚才来看病呢？

    很多人的回答都是：我平时很好，没一点儿感觉，为什么这个病突然

    找上我呢？

    刚才咱们已经了解到，任何慢性病都不是突然发生的，而是突然发现

    的。

    那你可能会问：这些病能在体内藏这么久，我们却感觉不到，是敌人

    太狡猾了？还是人体太麻木了？

    都不是。

    之所以人体能够在疾病状态下，十几年甚至几十年都不出现明显的症

    状，是因为人体有一种代偿机制。

    这节课的重点就是两个字：代偿。

    什么是代偿呢？就是代替、补偿。

    身体某些组织或者器官持续受损，已经没办法修复原样了，人体就调

    动没有受损的部分，加快补充或者代替受损的部分完成工作。

    上节课讲过，症状是人类进化带来的一种智慧，代偿就是进化的另一

    种智慧。

    举个例子。

    刚才咱们提到的幽门螺旋杆菌会持续攻击胃的细胞，引起胃炎，细胞

    就会死亡。这个时候，人体就会启动代偿机制，让深层的干细胞加速分裂，赶紧

    补充死亡的细胞。这样就防止发生严重的穿孔、出血。

    所以，人体的代偿能够让器官在持续损伤的状态下，基本上能够满足

    功能，也就是凑合着用，所以才不会出现明显的症状。

    只有到了疾病晚期，代偿不动或者超过极限了，症状才会出现。

    代偿是人体不得已而为之的机制，是妥协。

    代偿的最终目的是保证器官的基本功能，也就是为了保命。

    所有的慢性病，人体都会启动代偿。

    比如高血压。

    血压持续增高，心脏射血的负担就会增加。所以，心肌就会变得肥

    厚，射血才更有劲。这是代偿。

    再比如，治疗癫痫有种手术叫做大脑半球切除术。

    你肯定想：只剩下一半脑子，人还能活得了吗？

    能。

    一侧大脑切除后，只要经过有计划的康复训练，另外一侧大脑就可以

    代偿，替代切掉的脑组织完成任务。

    病人还能够和正常人一样进行思维和活动，而且复杂的认知能力也能

    够得到恢复。

    甚至冠心病病人，血管狭窄了、堵了，这根堵了的血管周围的小血管

    就会变粗、变长，甚至长出新生的血管，替代这根堵了的血管给心肌

    供血，防止发生致命性的心肌梗死。这也是代偿。

    所以，经常犯心绞痛的老人反而不容易猝死。

    为啥呢？

    因为有代偿。长期的心绞痛，已经让病人狭窄血管的周围长出了新的

    小血管。

    反而有时候年轻人心梗了更容易死亡，就是因为还没有形成这些用以

    代偿的血管。

    代偿是人类一种伟大的保命机制。

    这种机制让我们在没办法去除持续损伤因素的情况下，先妥协着活下

    来。

    这本身是有利的一面，但是另一面，也掩盖了病情。

    如果能去除病因，病情还可以逆转。但是如果病因持续存在，时间长

    了早晚还会出问题、出症状，甚至有些慢性病还可以发生癌变。

    也就是说，代偿带来了妥协的生存。但是时间久了，也会对人体产生

    不利的影响。

    代偿带给我们疾病防治的启示

    知道了代偿的原理，你也就知道怎么有效预防和治疗慢性病了。下面，我为你总结了三个重要的建议：

    第一个建议：既然很多慢性病在早期没有症状，我们就要主动筛查。

    这点不容置疑。

    现在有种错误观点，认为病不知道最好，知道了反而死得更快。这非

    常愚昧。

    2018年，美国癌症的总体死亡率，比历史上死亡率最高的1991年下降

    了27%。下降的这27%，就相当于挽救了262万条生命。

    研究者认为，之所以有如此惊人的成就，其中重要的一项因素就是开

    展了癌症的早期筛查。

    比如结肠癌、直肠癌的发病率下降，主要原因就是推广结肠镜检查。

    从2000年到2015年，美国50岁以上的成年人接受结肠镜检查的比例从

    21%升高到了60%。

    所以，第一个建议就是主动筛查。

    第二个建议：从源头上预防或者从中间环节阻断，可以有效防止慢病

    的发展。

    比如宫颈癌。

    绝大多数是HPV病毒感染，先引起慢性炎症，然后到不典型增生，最后

    才发展成宫颈癌。

    所以，接种宫颈癌疫苗是从源头上预防HPV感染。

    对于已经发生感染的，在不同的阶段进行针对性的治疗，就是阻断中

    间环节，避免最终发展成癌症。

    这就是关于慢病预防和治疗的第二个建议。

    但是，很多病我们很难从源头上预防，也很难完全阻断。

    比如冠心病。

    尽管我们严格控制血压、血糖、血脂、不吸烟，但是还是有相当比例

    的人群得了冠心病。而且尽管严格用药，也会有相当比例病人的病情

    依然在进展。

    第三个建议：巧妙地放大代偿机制。

    什么叫放大代偿机制呢？

    我刚才讲了，冠心病是有血管狭窄了。那么，狭窄血管周围的小血管

    就会变粗、变长，甚至产生新血管，代替那些狭窄的血管完成供血任

    务。这是代偿。

    放大代偿，就是主动帮助小血管长出来。

    比如，在医生的指导下，通过适度运动就可以帮助形成这些小血管。

    病人以后再犯心绞痛或者心肌梗死的可能性，就大大降低了。 划重点

    1. 代偿是人体面对持续损伤的一种妥协机制。 2. 代偿让器官满足基本功能，却掩盖了症

    状。 3. 针对慢病，我们可以主动筛查，阻断发病环节，放大代偿。思考题

    妥协带来了生存，但是也掩盖了真相。在你的行业里，有什么代偿效

    应呢？

    欢迎发到留言区，咱们一起互动。

    下节预告

    下一讲，我来介绍一种认知疾病的新角度：人和体内的细菌到底是什

    么关系？

    10丨内共生：认知疾病的新角度 ?

    你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。

    我相信在这节课以前，你肯定听说过肠道菌群和疾病的关系。

    比如肥胖。

    再比如过敏性疾病，包括荨麻疹、湿疹、哮喘、鼻炎等等。

    还有焦虑、抑郁、自闭这些精神问题；类风湿性关节炎、红斑狼疮这

    些自身免疫病；甚至癌症，尤其是结肠癌。

    这些病都和肠道的细菌息息相关。

    但是，怎么理解这些现象的本质呢？

    人和体内的细菌是敌对关系吗？

    咱们应该如何利用这种关系，正确认知和治疗疾病呢？

    这就是今天要讲的内共生：疾病认知的新角度。

    内共生这个概念可能你觉得有点陌生。

    但是，内共生可是生物进化的关键一步。可以说，没有内共生就没有

    现在的人类。

    这个概念是美国生物学家马古利斯(Lynn Margulis)在1970年出版的

    《真核细胞的起源》(Origin of Eukaryotic Cells)这本书中提出

    来的。

    他认为，真核细胞里的线粒体是由细菌演化而来的。真核细胞和它内

    部的细菌是内共生关系。

    我来解释一下。

    在上亿年前的某一天，细胞吞噬了细菌。吃进去不要紧，两个小伙伴

    同时发现“搭伙过日子”最经济、最有效率。

    随着亿万年的进化，细菌慢慢就演变成了细胞里的关键物质：线粒

    体。

    我们知道，细胞生存和复制都需要能量，而线粒体就是能量来源。线

    粒体好比是一个发电厂，发电厂可以把煤转化为电。

    线粒体可以把葡萄糖、氨基酸、脂肪这些营养物质转化为细胞可以利

    用的能量形式：ATP。这样生命才有了能量，进化才有了能量来源。这样一来，细菌得到了营养，又把营养变成了能量来供应细胞，何乐

    而不为呢？

    这就是内共生。

    在我看来，用内共生来解释细胞和它内部细菌的关系，只是一种狭义

    的理解。

    从一个更深更广的角度来看，人类和体内的细菌更是构成了一种内共

    生体系，这才是广义的内共生。

    这节课讲的是广义的内共生。

    打破内共生就会带来很多病，如果可以巧妙地利用和恢复内共生，也

    可以让很多病得到缓解或治愈。

    所以，内共生就是这么重要。

    接下来，我带你从三个层面展开理解内共生与人类疾病。

    相爱相杀，互惠互利

    我先问你一个问题：人体哪些部位有细菌呢？

    我猜你肯定会说，肠道、口腔、鼻腔、皮肤、阴道，甚至上呼吸道都

    有细菌。

    但是，这只说对了一半。

    最新研究表明，健康人的血液里有细菌、眼睛表面有细菌、女生的输

    卵管、子宫和盆腔里都有细菌。

    甚至在以前咱们认为绝对无菌的大脑里，现在也发现了细菌。而且这

    些细菌并没有影响到人的健康。

    我推测，人体所有器官里都有常驻的细菌或者比细菌更小的微生物，只是现有的技术手段没有检测到而已，但是没发现不代表没有。

    我再问你第二个问题：人体有多少细菌呢？

    不计其数。

    情侣间一次接吻就可以交换8000万个口腔细菌。

    肠道内细菌最多，有上千种，总数大约100万亿。这个数字是全球总人

    口的1万3千多倍。如果把这些细菌一个挨一个地排好队，总长度可以

    绕地球两圈。

    所以，可以把人体当成一个细菌星球。

    既然人体内有这么多常驻细菌还可以和平共处，那么人和这些细菌从

    来就不只是敌对关系，而是内共生。这是咱们今天要说的第一个层

    面。

    这种内共生关系就是：相爱相杀，互惠互利。

    我解释一下。人给细菌提供了营养和生存环境，但是细菌也不“白

    吃”，它会从几个方面反哺它赖以生存的人体。

    首先是免疫屏障。每个部位的细菌都有领地观念，也就是“这块地儿我占了”，其他的

    细菌或者微生物别想来捣乱。

    这样，间接地保护了咱们不受有害菌的感染，我们把这种现象叫做免

    疫屏障。

    比如，小白鼠的眼结膜上“驻扎”着一种细菌——乳腺炎棒状杆菌。

    这种细菌不引起任何症状，但是它可以刺激白细胞在眼泪中释放杀菌

    物质，这样就可以抵御其他引起结膜炎的有害菌了。

    其次，细菌会合成化学物质，帮助人体完成生理功能。

    比如5-羟色胺是让人产生快乐的物质。但是你一定想不到，人体自身

    合成的5-羟色胺只占总量的5%，另外95%是由细菌合成的。

    最后，细菌培养出了强大的人体免疫。

    比如肠道。为了和细菌作战，人体给肠道配备了最王牌的部队。

    有七成以上的免疫细胞集中在肠道，包括巨噬细胞、T细胞、NK细胞、B细胞；还有七成以上的免疫球蛋白A(IgA)是由肠道制造的。

    可以说肠道是人的免疫系统和细菌作战的最大战场。

    不停地斗斗斗，打打杀杀，这个过程就像不停地给咱们“打疫苗”，锻炼

    咱们的免疫力。

    没有对抗就没有和平，这是生物界的规律。

    所以，人和细菌的内共生关系可以总结为：

    细菌可以帮助人类抵御其他有害菌的攻击；细菌可以锻炼人体的免疫

    系统；细菌还会帮助人体合成生理功能必须的一些关键物质。

    打破内共生就会带来病

    很多药物包括化疗药物、抗生素，很多食物包括糖，都会干扰内共

    生。内共生关系一旦被打破就会带来病。

    首先，细菌移位会带来病。也就是说，细菌跑到不该去的地方了。

    细菌如果在它应该待的地方，就是正常菌，或者不会引起严重的问

    题；如果细菌跑到其他地方，就会变成有害菌。

    比如，关于阿尔茨海默症，也就是老年痴呆症病人的研究表明，在这

    些病人的大脑里，发现了牙周炎的细菌和一些引起口腔溃疡的白色念

    珠菌。

    这些菌在口腔里不会引起大问题，但是如果移位进入大脑，那就有可

    能带来老年痴呆症。

    其次，内共生被打破，有害的微生物就会趁虚而入，这样也会带来

    病。

    刚才提到，正常情况下细菌会形成免疫屏障，免疫屏障的最大作用就

    是阻止其他的微生物来捣乱。

    免疫屏障相当于“常驻部队”，但是有时候咱们用抗生素把常驻部队

    都杀死了，那“土匪”就该捣乱了。举个例子。

    很多女生用含有杀菌剂的洗液冲洗阴道，那么接下来反而会引起真菌

    感染，引起真菌性阴道炎。

    在我工作的ICU，因为严重感染必须大剂量应用抗生素的病人，就很容

    易继发耐药菌的细菌感染或者深部真菌感染。

    这些感染很难治，这就是异常微生物入侵引起的。

    最后，内共生被打破，导致细菌合成化学物质异常，也会带来病。

    比如肥胖。

    研究发现胖人体内“胖菌”多，这些胖菌会分解食物产生乙酸这种物

    质，乙酸就会让人产生饥饿的感觉，让咱们不停地吃吃吃。

    再比如，大脑细胞完成信号传递功能，涉及到主要20多种化学物质，这些化学物质中很多都是由肠道细菌参与合成的。

    如果肠道菌群紊乱，就会引起精神问题，比如焦虑、抑郁、自闭症等

    等。

    讲到这里，咱们也就明白了打破内共生可以带来很多病。

    重建或者恢复内共生，可以治疗疾病

    怎么重建或者恢复内共生呢？

    第一个建议：少用抗生素。

    如果不是严重的或者关键部位的细菌感染，就少用抗生素。能不用最

    好不用，如果必须用，也要到医院咨询完医生再用。

    因为抗生素是对内共生破坏最大的药物。

    健康人不要动不动就用含杀菌剂的任何洗液或者漱口水。细菌没惹你

    没捣乱，你也别去主动攻击细菌，它和你不是敌人。

    第二个建议：别太干净。

    有个著名的卫生假说认为，孩子的成长过程别太干净，要让孩子多和

    大自然接触，多和宠物接触。

    孩子从小多和微生物接触，就可以培养出多样性和稳定性更好的肠道

    菌群。长大以后免疫力反而更健全，更不容易过敏。

    产妇能顺产就不要剖腹产。现在研究认为，经过女性产道的婴儿可以

    迅速建立起第一道多样性更好的肠道菌群。

    第三个建议：多吃膳食纤维丰富的食物。

    比如苹果、梨、魔芋、黑麦、黄豆、青豆、枸杞、石榴、椰子、冬

    菇。

    你会不会认为芹菜是含膳食纤维很高的食物？其实它的膳食纤维含量

    并不高，充其量在蔬菜里算中等而已。

    不仅要多吃膳食纤维，还要少吃糖。

    你知道糖可以让人变胖，但原因是什么呢？研究发现，糖阻止了拟杆菌的定值。拟杆菌就是让你变瘦的“瘦

    菌”。

    在我看来，目前所有的研究也只能反应内共生与疾病关系的冰山一

    角， 但是毫无疑问，内共生给咱们认知疾病和治疗疾病提供了新思

    路。

    划重点

    1. 人和体内的细菌是相爱相杀、互惠互利的内共生关系。 2. 打破内

    共生，会带来很多病。 3. 重建内共生可以治疗或者预防很多疾病。

    思考题

    因为饮食当中的抗生素还有农药残留，现代人体内已经很少有寄生虫

    了，你觉得这是好事还是坏事呢？为什么？

    欢迎在留言区留言，咱们一起讨论。

    11丨健康的底层逻辑：人体免疫 ?

    你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。

    今天这节课咱们说说人体免疫。

    提到人体免疫，你会想到人体免疫很重要，免疫力低了容易生病，咱

    们应该提高免疫力。

    这些都没错。

    但是，免疫到底有多重要呢？为什么说它是健康的底层逻辑呢？怎样

    才能增加免疫力？

    其实，所有的病都和人体免疫有关。没有免疫，人几天都活不了。怎

    么强调人体免疫的重要性都不为过。

    要想了解人体免疫有多重要，咱们先看一个没有人体免疫的极端病

    例。

    零免疫的人体，不设防的人生

    1971年，美国男孩大卫(David)出生了。

    但是，他和别的孩子都不一样，他没有免疫力。我们把这种病叫做联

    合重症免疫缺陷病(SCID)。

    所以，大卫出生后20秒，就被医生放在一个绝对无菌的透明泡泡里。

    他只能在这个泡泡里吃饭、睡觉、玩玩具、学习。

    他经常把手贴在泡泡上，和妈妈的手隔着泡泡贴在一起，感受妈妈的

    温度。他的小嘴隔着泡泡亲妈妈的脸。

    他不能出去，因为离开这个泡泡他就会死。人类世界所有的物品对他

    来说都是危险。

    人们把他叫做“泡泡男孩”，把这个病叫做“泡泡男孩病”。

    但是，生活在泡泡里不是长久之计。大卫到了12岁的时候，大卫和他的父母还有医生决定，冒险给他做骨

    髓移植，把姐姐的骨髓移植给他，希望可以帮助大卫重建人体免疫。

    这个故事的结局咱们非常不想听到。

    手术失败了，大卫还是没能产生免疫力，还是几乎接近零免疫。

    更不幸的是，姐姐骨髓里有种病毒随着移植的骨髓进入了大卫的身

    体。

    这种病毒对免疫正常的孩子没有影响，但是却要了大卫的命。骨髓移

    植15天后，他离开了人世。

    临死前，医生们把大卫从泡泡里抱了出来。这个生命完全不设防的孩

    子接受了妈妈第一次，也是最后一次的亲吻。

    这个病例让咱们的心都碎了。

    为什么要讲这个病例呢？

    首先，活在泡泡里与危险隔离，这不是真健康。

    其次，人体免疫就是对抗危险因素的关键，人体免疫是健康的底层逻

    辑。

    最后，人体免疫是战胜疾病的基本武器。当人的免疫严重缺陷的时

    候，医学也无能为力。

    人体免疫与任何病都相关

    接下来，咱们就说说人体免疫和疾病的关系。

    我总结了三个层面：

    第一：认不出“坏人”；

    第二：把“好人”当“坏人”；

    第三：打不过“坏人”。

    “坏人”指的就是所有进入人体的危险物质，比如病毒、细菌、癌细

    胞等等。

    先说第一个层面：认不出“坏人”。

    要想杀“坏人”，第一步就得先认出来哪个是“坏人”。但是未必那

    么容易，“坏人”也不傻。

    比如流感病毒。

    这种病毒为了逃避人体免疫，会不断地变换病毒表面的H蛋白。H蛋白

    就是一种辨别物质，H蛋白变了，人体免疫也就认不出来了。

    比如水痘-带状疱疹病毒，它可以藏在神经节里。很多病毒可以藏在细

    胞里，让免疫细胞找不到。

    再比如癌细胞。

    癌细胞有个机制能逃过人体免疫，就是伪造一张“身份证”，骗

    过“警察”的检查。“得，好人，过去吧”。癌细胞就这样蒙混过

    关，让免疫细胞认不出来。这就是免疫和疾病关系的第一个层面：认不出“坏人”。

    认不出“坏人”就一定会出大问题，会带来感染甚至癌症。

    但有时候免疫系统“走火”了，乱了，也会出麻烦，而且更难治。这

    就是免疫和疾病关系的第二个层面：把“好人”当“坏人”。

    正常情况下，人体有一套严格的识别机制，防止免疫细胞误伤自己

    人。

    但是，有时候这种识别机制紊乱了，把“好人”当成“坏人”了，就

    会带来很多病，而且是疑难病，比如自身免疫病。

    人类自身免疫病有100多种，但是机理都相似，都是人体免疫不断地攻

    击自身的细胞。

    就拿红斑狼疮这个病来说，眼睛、皮肤、造血系统、肺部、肾脏，几

    乎人体的每一个器官，每时每刻都在遭受着自身免疫的攻击。这才是

    大水冲了龙王庙。

    而且在临床上，各个学科的难题通常都会涉及到自身免疫问题。

    有专家说过，当你遇到解释不通的临床问题时，就想想会不会是自身

    免疫出了问题。

    把“好人”当“坏人”除了会引起自身免疫病，还会带来过敏。

    过敏就是免疫系统把本来无害的物质辨别为“敌人”，产生过度的反应。

    你肯定知道，过敏性鼻炎、荨麻疹、湿疹、哮喘这些病都是过敏。

    所以，过敏不是因为免疫力低了或者免疫亢进，而是辨别异常，把无

    关紧要的物质小题大做。

    这就是免疫和疾病关系的第二个层面：把“好人”当成“坏人”。会

    引起自身免疫病和过敏。

    免疫和疾病关系的第三个层面：即使能够认出“坏人”来，但是有心

    无力打不过“坏人”。这就是免疫功能低下。

    比如艾滋病、白血病、糖尿病、尿毒症。这些病有的是免疫细胞的数

    目减少，有的是功能降低。不论是什么情况，总之就是认出了“坏

    人”，但是打不过。

    癌症的时候，有时候是认不出来“坏人”，但是有时候，即使认出来

    了，癌细胞也会释放一些物质麻痹免疫细胞，让免疫细胞的杀伤能力

    大大降低。

    讲到这，咱们也就讲完了免疫和疾病关系的三个层面。

    “敌人”乔装打扮，让咱们认不出来，这是第一个层面；

    有时候，错把“好人”当成“坏人”，就会引起自身免疫病和过敏，这是第二个层面；

    有时候，即使认出来，也有心无力，打不过“坏人”，这是第三个层

    面。可以说人类所有的病都和人体免疫有关。

    增加免疫力的三个方法

    那么，如何增加人体的免疫力呢？

    我认为，虽然每个人生下来免疫力就是有差别的，这点很难改变。

    但是，绝大多数人的人体免疫是正常的，所以不必担心。泡泡男孩病

    属于罕见病。

    那么，咱们能做的就是避免各种可以损害人体免疫的生活方式，比如

    熬夜、烟酒过度、精神压力、偏食等等。

    没有任何能够快速增加免疫力的食品或者保健品。

    我个人对增加免疫力有三点看法。

    第一：认真打疫苗。

    打疫苗就是刺激人体产生针对特定病原体的免疫力，而且一旦产生会

    记忆很久。

    打疫苗是目前咱们能够获得的最好、最靠谱的完善人体免疫的方法。

    第二：善待内共生。

    简单来说，就是和体内的细菌“搞好关系”，养上一身健康的好细菌

    比啥都重要。

    这些细菌可不是“吃素”的，它们的存在同样是人体免疫重要的组成

    部分。这部分内容在上节课有详细的介绍，你可以去回顾一下。

    第三：正确看待感染性疾病，尤其是不严重的感染性疾病。

    在《第二讲 疾病与人终生相伴》里咱们讲到了疾病也有价值，感染的

    价值在于让人锻炼出日渐强大的人体免疫。

    从整个物种进化的角度看，有些免疫可以传承。从个体角度看，生长

    的过程也是一个免疫逐步强大的过程。

    每一次不严重的感染，病原微生物都可以激发和锻炼咱们的人体免

    疫。

    只有让人体免疫见多识广，见过无数敌人，锻炼出各种本事，才是真

    的增强免疫。

    最后，我给你讲一个真实的故事。

    1997年，我有两个最要好的同学大学毕业了，一起分配到了北京，在

    同一个大医院当了医生。

    他们是恋人，后来结婚了。

    那个时候还没有朋友圈，所以聚会的时候，我们特别喜欢看他俩的照

    片。有的是一起在森林里嬉戏，有的是一起坐在绿地上学习，有的是

    一起参加医院的集体活动。

    生活就是这么幸福，每个人都羡慕他们。

    2003年，“非典”来了。这个女生在工作中感染了最严重的“非典”病毒，也就是传染性最

    强、致死性最强的那一种，很多感染的病人都没能抢救过来。

    后来，她的病越来越重。

    为了留住她，在抢救她的时候，她的爱人也就是我的这个男同学，摘

    下了自己的口罩，给她做口对口人工呼吸。泪水顺着他的脸流到了女

    生的脸上。

    但是，最终这个女生还是走了。

    所有人都担心，我这个男同学一定也会被感染。因为当时的病毒传染

    性太强了，这么口对口人工呼吸，他不可能幸免。

    可是结果并没有。这个男生连发烧、咳嗽没有。

    为什么讲这个故事呢？

    一方面，我们为他们的爱情感慨。另一方面，感谢这个男同学，他有

    这么好的健康维护体系：人体免疫。 划重点

    1. 零免疫意味着疾病和死亡。 2. 人体免疫认不出“坏人”，把“好人”当“坏人”，认

    出来但是打不过“坏人”，是发病的三个原因。 3. 通过打疫苗，保护内共生，得小病，可

    以提高免疫力。

    思考题

    你知道的增强免疫力的误区都有哪些？你又有哪些增加免疫力的好办

    法？

    欢迎发到留言区，大家一起交流。

    下章预告

    下节课进入新的一章：医疗活动的实质。

    12丨诊断：假设与验证的循环 你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。

    在上一章，咱们说到了疾病的原理。

    今天开始，咱们进入新的一章。

    在这一章我会从医生的视角，带你理解诊断和治疗的逻辑。

    医生奉为法宝的指南是怎么来的？

    药是怎么研发的，为什么药会有副作用？

    在对抗疾病过程中，医院和公共卫生体系分别起了什么作用？

    这几节下来，你就完全掌握各种医疗活动的实质了。

    今天，咱们就从医生诊断疾病的思维模式开始讲起。

    很多人把诊断的过程比喻成案件侦破，确实，两者还真有很多相似的

    地方。

    你可能知道神探福尔摩斯的原型，就是英国爱丁堡大学的外科医生，塑造福尔摩斯的作者，同样也是医生。无论破案还是诊断，都有高手。

    你可能看过美剧《豪斯医生》(House M.D.)，豪斯医生就是诊断高

    手。

    今天这节课和以前的都不同，咱们来一次病例讨论。

    把《豪斯医生》里面的一个极端病例拿出来，说说医生诊断过程的三

    个环节，以及高手必备的三个能力。

    理解了医生的诊断思路，肯定对你也会很有帮助。给一个不会说话的肺诊断疾病

    为什么说这个病例极端呢？

    第一，来看病的不是人而是一个不能说话的肺。

    肺的主人已经去世了，但是还有另外一个病人等着移植这个肺。

    第二，时间急迫。

    12个小时之内，豪斯医生必须给这个肺确诊得了什么病。

    因为肺离开人体很快就会坏死，关键是等着移植这个肺的病人也生命

    垂危。超过了时间，这个病人也只能死。

    《豪斯医生》剧照

    这就是眼下要处理的情况。越是极端的病例，越能让咱们清晰地看出

    医生的逻辑思维。

    这个肺的主人是一个18岁的美国少年。

    他去参加同学聚会，聚会结束之后被送到医院，发现全身很多器官都

    衰竭了。肝衰竭、肾衰竭，而且已经发生了脑死亡，但是肺还好。在后面的课程里咱们会说到，脑死亡就是死亡，但是死者健康的器官

    还可以移植给其他病人。

    他的父亲虽然悲痛，但是依然要求医院把这个孩子的肺移植给需要的

    人。

    接下来是重点。

    当医生切下这个孩子的肺准备移植的时候，发现这个肺变得很硬，不

    能用了。

    我解释一下，正常的肺弹性很好，这样才能保证氧气交换到血里。

    这个切下来的肺变得很硬，气道阻力很大，所以氧气根本进不到血

    里。这样的肺肯定不能用。

    所以，在移植之前，豪斯医生必须快速给这个肺诊断出是什么病，而

    且还得治好。

    提出假设-收集证据-验证假设的循环

    接下来我介绍一下医生诊断的思维模式。

    概括来讲，这个模式包括三个环节，分别是：提出假设，收集证据，验证假设。

    先说提出假设。

    提出假设的实质就是用一个医学诊断去匹配病人描述的症状和不适。

    从提出假设这个环节，就能看出来是不是高手了。

    低手是大海捞针，高手具备一定的知识储备和经验，他提的假设更接

    近真相。

    比如，有一个胖胖的已经生过小孩的中年女性说她右上腹疼痛。

    没经验的医生怕遗漏，可能就会把所有肚子疼的相关检查都做了。

    而高手会马上假设她会不会是胆囊炎呢？然后让病人做一个超声、血

    常规，立刻就能确诊了。

    因为，有的专家把这类病人的特点总结成了4个以“F”打头的英文单

    词： Female(女性)

    Forties(40岁左右)

    Fat(肥胖)

    Fertile(生过几次孩子)

    符合“F4”特点的病人患胆囊炎的概率比其他病人高。这个病人又恰

    好是右上腹疼，所以医生会优先考虑是不是胆囊问题。

    因此，提出假设这个环节很重要，这是诊断思维的第一个环节。假设

    越接近事实也就越少走弯路。

    回到豪斯医生和这个肺。

    豪斯医生首先假设这个肺变硬是吸毒引起的。这个很容易理解，年轻

    人聚会玩嗨了，可别是吸毒了，因为大量吸毒就可以让肺变硬。有了这个假设，接下来就是第二个环节和第三个环节，分别是收集证

    据和验证假设。

    收集证据这个环节也非常关键，因为医生得到的信息并不都是有用的

    信息，有些信息甚至可以干扰诊断。

    所以，必须快速分辨哪些是干扰信息，哪些是有效证据。

    通常医生问诊、抽血化验、开相关的检查都是收集证据。但是豪斯医

    生面对的是一个不能问诊的肺，怎么收集证据呢？

    他来到孩子家里，翻他的用品，问父母孩子的生活习惯，判断这个孩

    子吸毒不吸毒。这些都是收集证据。

    结果是这个孩子很乖，不吸毒。

    第一个假设就被推翻了。

    然后，豪斯医生立刻想到第二个、第三个、第四个假设。

    会不会是肿瘤？会不会是铅中毒？会不会是肺炎？这些病都可以让肺

    变硬。

    讲到这里，又有了高手和低手的第二个区别。

    高手会保持开放性，一旦有证据表明最初的假设不对，会立刻校正，提出新假设，寻找新证据，再来一次新的验证。不会钻牛角尖。

    但是低手就容易产生惯性思维。认准一种假设之后，往往容易主观上

    丢弃不符合假设的证据，而不是修正假设来适应证据。

    保持思维开放性就是高手的第二个能力。

    既然，现在吸毒这个假设排除了，接下来，豪斯医生就根据新的假

    设，不断地收集新证据。

    他给死者做尸检、核磁共振，发现这个病人没有肿瘤。所以肿瘤这个

    假设又被排除了。

    然后，豪斯医生往这个肺里注射能够和铅结合的液体，我们称为螯合

    剂。如果真的有铅中毒，肺里的铅就可以被洗出来，但是依然不对。

    铅中毒这个假设又排除了。

    再然后，他让助手给这个肺打抗生素。如果是细菌感染引起的肺炎，那么抗生素就应该有效。但是还是不起作用，看来也不是细菌感染。

    这几个假设经过一轮一轮的循环验证，都被推翻了。

    这个时候，距离最后期限只剩两三个小时了，等待移植的病人病情越

    来越重。似乎，豪斯医生已经没有机会了。

    反常的疑点通常是突破口

    但是这个时候，一个反常的疑点出现了。

    豪斯医生的助手在显微镜下发现，这个肺里有大量的白细胞。这显然

    是一个反常的疑点。

    为什么反常呢？因为细菌感染的时候，会有大量的白细胞进到肺里。所以，一旦发现

    白细胞，首先怀疑是细菌感染。

    但是，这个肺输了大量的抗生素都没效，显然不是细菌感染，那又为

    什么会出现大量的白细胞呢？

    在我们临床诊断的时候，反常的疑点通常可以成为最后确诊的突破

    点。

    越是反常的点，越要高度重视。这就是高手的第三个能力，发现反常

    疑点的能力。

    我经历过一个利用反常疑点确诊的病例。

    两年前，我遇到过一个大出血的病人。

    你肯定还记得，在前面我讲过大出血的时候，病人就会血压低。血压

    低才能让出血速度慢下来，这是人体的保命反应。

    但是这个大出血的病人，血压不低，而是越来越高。

    我就抓着这个疑点，最终明确了诊断。

    我立刻想到这个病人是脑水肿，也就是脑子肿了。大脑里压力高了，所以人体会拼命让血压升高，以对抗大脑里面的高压，给大脑供血。

    按照这个诊断我立刻进行治疗，这个病人很快就脱离了危险。

    豪斯医生也是抓住了这个白细胞增高，但是用抗生素却没用，这个反

    常的疑点。

    他提出了最后一个假设：这是嗜酸细胞性肺炎。

    简单来说，也就是过敏。过敏的时候会有大量的嗜酸细胞进到肺里。

    嗜酸细胞也是一种白细胞，可以在显微镜下看到，但是用抗生素却没

    效。

    至于一个离体的肺到底会不会对这些治疗产生反应或者产生多大的反

    应，咱们没必要深究。这节课的重点是探讨豪斯医生的诊断思路。

    这个孩子一定是对雪茄过敏。

    虽然他自己不抽雪茄，但是聚会的时候，周围的孩子都抽雪茄。大量

    的雪茄烟雾进入了肺，导致急性的、严重的过敏，最后引起了全身多

    个器官的衰竭和死亡。

    肺里面充满了嗜酸细胞，所以肺变硬了。

    福尔摩斯说过一句话：

    一旦你排除了所有的不可能，那么剩下的不管多么难以置信，就是真

    相。

    最后，豪斯医生给这个肺注射了大量的抗过敏药，很快奇迹出现了。

    他终于明确了诊断，治好了这个肺，顺利地把肺移植到了病人体内。

    今天的病例讨论会也该结束了。 划重点1. 诊断是一个提出假设，收集证据，验证假设的不断循环。 2. 高手必须具备三个能力：

    一定的知识储备，始终保持开放的思维，发现和利用反常疑点的能力。

    思考题

    在你的行业中，有没有通过寻找反常点来破局的案例呢？欢迎发到留

    言区，大家一起讨论。

    下节预告

    病人是带着各种需求来找医生的，那么医生是如何利用医学手段来满

    足这些需求的呢？

    下一讲我会讲到医生治疗的逻辑。

    13丨治疗：医学目标与患者需求的互动 ?

    你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。

    上节课咱们讲了诊断的逻辑，知道了病是怎么确诊的。确诊以后就是治疗，这节课咱们说说治疗。

    要想治疗，首先要明确治疗目标，这才是治疗的核心问题。

    为了理解这一点，咱们先看一个病例。

    治疗的核心问题是目标问题

    1992年，迈克尔·杰克逊出现在罗马尼亚布加勒斯特(Bucharest)演

    唱会现场。

    当他带上帽子、钻石手套摆出经典Pose的那一刻，全世界都安静了。

    他就这么站着，一动不动三分钟，然后音乐突然响起来，他在舞台上

    走出了自创的灵动飘逸的太空步。

    台下的歌迷不停尖叫，尖叫声几乎歇斯底里。无数人泪流满面，不时

    有人晕倒，然后被观众从头顶上架出去。

    那种激情，让人感觉到宇宙都要爆炸了。迈克尔·杰克逊，1992年布加勒斯特演唱会

    这样的一个音乐巨星，同时也是一个备受争议的人。

    有人说迈克尔·杰克逊有钱，有全世界最好的医疗资源。为了改变黑

    人身份，他把皮肤漂白，移植皮肤。最后身体越来越差。

    还有人说他抹口红、化浓妆、带手套、晴天打着伞，这都是怪癖。

    但是，所有这一切都是误解。这些看似奇怪的行为都是为了治疗。

    根据维基百科以及网络上杰克逊的皮肤科医生提供的资料，杰克逊确

    诊是白癜风。

    白癜风病人你肯定见过，皮肤一块一块地变白。这种病病因不明，表

    现为黑色素细胞功能丧失，变白的地方是因为没有色素了。

    全身每个部位都可以发生，尤其是口唇、手背、脸部、脖子和生殖器

    周围。

    这种病至今也没有确切有效的治疗方法。

    所以，杰克逊的目标不是治愈，也不是改变黑人身份，而是让外表尽

    量接近正常人。

    他所有的治疗都是围绕着这个目标展开的。

    刚发病的时候白斑很少，他就在白斑上涂抹延缓变白的药膏。他涂厚

    妆、抹口红、带手套是为了遮住皮肤上的白斑。随着病情加重，白色的皮肤越来越多，范围超过了黑皮肤，他又只能

    在黑皮肤部分涂抹氢醌这种可以减少色素的药物，也是为了让皮肤颜

    色看起来均匀一些。

    最后他的皮肤全白了，似乎是从黑人变成了白人，但是这是一种病。

    医学上根本没有皮肤漂白技术，也不可能移植皮肤去改变一个人的肤

    色。

    他的治疗目标其实很简单，不是治愈白癜风，而是“能演出”。

    无论是白变黑，还是黑变白，都是为了能让他能够登台。

    在这样的目标和治疗下，他的每场演出都获得了巨大成功。可以说100

    年之内流行音乐史上，都不会再出现能够超越他的人了。

    他最后死因也和目标无关，他死于镇静药过量。

    这个病例告诉我们，治疗的核心问题是目标问题。

    治病要先定目标，治疗是以目标为导向的。这就是关于治疗的第一个

    层面。

    患者需求决定治疗目标

    那怎么确定治疗目标呢？

    不同的病人有不同的需求。

    治疗的第二个层面，就是根据患者的需求设计不同的治疗目标。

    2012年伦敦奥运会，110米栏的比赛现场，13亿中国人都在紧张地等

    待“亚洲飞人”刘翔出场。

    当身穿红色运动背心和短裤，号码是1356号的刘翔出场的时候，现场

    响起一片热烈的掌声。

    但是有个细节你可能不知道。

    上场前，医生给他的右脚后跟打了一针。起跑前刘翔微微一笑，枪响

    后他的起动很好，但是他在跨第一个栏的时候被栏绊倒了，全场观众

    发出一片遗憾的嘘声。

    最后，刘翔单脚跳到终点，一瘸一拐地退出了赛场。刘翔，2012年伦敦奥运会

    刘翔的病叫做跟腱止点末端病(Enthesopathy)，也就是脚后跟的肌

    腱慢性反复牵拉、劳损引起局部炎症和剧烈的疼痛。

    这个病有手术和非手术两种治疗方法。

    手术就是清除病变组织，修复缺损，经过锻炼可以康复。但手术的不

    利之处是，他在康复前没办法参加那场关键的比赛。非手术疗法可以采取痛点封闭，也就是在最痛的点注射药物临时止

    痛，只管用1-2个小时。这么做的风险，就是可能止疼失败，但是毕竟

    还有希望比赛。

    刘翔的需求很明确，就是带伤也要比赛。

    所以，医生和他选择了非手术疗法。尽管最后这种方法还是失败了，但是他作出了努力。

    假设刘翔的需求是放弃比赛，彻底治愈，那就选择手术疗法了。

    所以，医学上没有绝对正确的最佳解决方案。

    患者需求不同，目标不同，因此治疗方案也不同。

    这就是关于治疗的第二个层面，目标是根据患者需求制定的，患者需

    求决定了治疗目标。

    用医学目标匹配患者需求

    但是，患者需求只是一种主观要求，不客观也不精确，它和医学目标

    是不同的。

    比如，对于先天聋哑孩子的父母，他们的需求是让孩子听得见，会说

    话。

    但是怎么算听得见呢？

    只能听到“呲呲”的响，算不算听见呢？听到所有频率的声音还是某

    个范围的声音呢？

    再比如，一口烂牙的病人需求是变美，能找个对象。

    那怎么就算美呢？或者把牙弄齐了就能找到对象吗？

    所以，医生必须用客观的数据和指标去匹配患者的主观需求。

    先说聋哑。

    为了满足病人能听到声音这个需求，医生会根据具体情况决定是否植

    入人工耳蜗。

    这个小机器可以把声音转化为电信号，电信号可以直接刺激孩子的听

    神经，产生听力。而且孩子听到的和咱们听到的一模一样。这样，他

    学会的语言咱们才能听得懂。人工耳蜗把声音信号转化为电信号

    在这个案例中，医学目标就是保证声音的正常转化和传导。

    手术后还要调节参数，具体到某个精确的数值。比如电刺激模式、通

    道选择等等。

    让孩子可以产生听觉，这些都是客观数据和指标。

    再说这个一口烂牙想变美的病人。

    医生可以通过牙齿正畸让病人的牙列变整齐，牙齿咬合舒适，边缘精

    密、光滑、无缝隙，不能宽，不能窄。

    根据绝大多数人的审美观点，牙齐了就可以美。

    而且正畸还可以预防牙周疾病，可以降低癌症、糖尿病、中风以及冠

    心病的发病率。这些都是客观的医学目标。

    而且，今天的医学还能满足人们各种不以治病为目标的需求，比如： 整形、隆胸、除皱是为了美；

    阴道缩紧、男性阴茎海绵体假体植入是为了让生活更多彩；

    试管婴儿、人工授精是为了要个孩子；

    变性手术是为了满足心理需求。

    所以，患者需求和医学目标是两个概念。治疗就是用可以量化的、客观的、标准化的医学目标去逼近患者需

    求。

    这就是关于治疗的第三个层面。

    但是在很多时候，患者的需求很难满足，会受到各种限制。

    比如医学能够达到的水平、患者的身体条件、经济因素、社会因素，还有会受到法律和伦理的制约。

    患者需求和医学目标也会发生冲突。

    有这样一个病例。

    一个22岁，先天性无子宫的女生来就诊，她的需求就是想自己生个孩

    子。

    这个病例放在以前，患者需求和医学目标就是冲突的。

    没有子宫怎么生孩子呢？不仅患者身体条件不允许，医学水平也达不

    到。

    但是这种冲突不是永远的。

    2015年，西京医院妇产科就给这个女生移植了她妈妈的子宫。用这个

    移植的子宫，她顺利地生下了一个健康的男婴。

    这是全球第14个在移植子宫内孕育出生的孩子，在中国是第一例。

    所以，随着医学的进步，医生会想方设法地用科学的医学目标去逼近

    患者需求，因为治疗的本质就是医学目标与患者需求的匹配。 划重点

    1. 任何治疗的核心问题都是先定目标，然后围绕目标开展治疗。 2. 治疗目标必须基于患

    者需求。 3. 治疗的本质就是用客观的、可量化的医学目标去匹配患者需求。治疗的过程是

    医学目标与患者需求互动的过程。

    下节预告

    治疗是围绕目标，那么医生们怎么围绕目标制定治疗方案呢？

    下一讲，我们讲讲临床诊治指南是怎么回事。

    14丨临床诊治指南：是地板，而不是天花板 ?

    你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。

    到医院看病要先诊断，也就是知道了什么病。

    然后怎么治呢？这一步，肯定也是你最关心的环节。这节课就说说这

    个环节。

    开始之前，我先给你讲个小故事。

    病人肚子疼到医院看病，医生检查完之后说，“你先躺着，等我一会

    儿”。

    病人躺下等医生，左等不来右等不来。于是他坐起来，发现医生正在

    上网搜“肚子疼怎么治？” 。?

    病人“噌”一下子从床上跳下来，一溜烟就跑了。当然了这是个笑话。

    但是，医生查资料给病人看病可不稀奇，我还真遇见过。

    十几年前，我刚到美国做访问学者，看到主治医生查房的时候，每个

    小医生人手一个Pad。主治医生说到一个病的时候，每个医生赶紧查，然后按照Pad上面说的给病人开药。

    我当时想，这些美国医生脑子不好使。在中国，医生要是敢当着病人

    的面查怎么治病，病人肯定吓跑了。

    但是，后来我发现全美国的医生都是这么干的。在今天，全世界的医

    生，对于绝大多数的常见病，也都是这么干的。

    那你一定好奇医生们在查啥呢？

    他们在查指南。

    指南的全称是临床诊治指南，它的定义是： 针对特定的临床情况，系统制订出的帮助临床医生和患者做出恰当处理的推荐意见。

    为什么要有指南呢？

    其实，咱们到医院治病最担心什么呢？

    你不说我也知道，你担心自己接受的治疗是不是最好的？医生的水平

    如何？会不会技术不行？会不会因为想挣钱，过度医疗？

    指南就是解决所有这些问题的。

    它是一套标准化的方案，对医生治病的每一个环节都有建议。

    比如，怎么检查、怎么治疗、怎么手术、怎么用药、剂量多少、联合

    用什么药。几乎所有的常见病都有这么细的指南。

    同时，对于同一种病，不论这种病有多简单，都会用到多个不同的指

    南。

    就拿阑尾炎这种外科医生入门级的手术来说，也至少要用到4个指南。

    麻醉有《麻醉学操作指南》；手术有《阑尾炎诊治指南》；术后要用

    到《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》；如果感染严重，还会用

    到《抗菌药物临床应用指南》。

    再比如，冠心病的病人，可能要用到至少10个指南。包括《高血压管

    理指南》、《中国心血管病预防指南》等等。

    指南就是这么重要。它几乎涵盖到了临床上所有的常见病，以及常见

    病里所有的类型。

    一个医生规范地应用指南，就可以保证病的基本治疗。也就是说，指南是最

    基础、最标准、最规范的方案。

    按照这个方案做，就可以避免不同操作者的水平差异带来的治疗差

    异，还能保证效果、降低风险。

    指南保证基本和规范的治疗

    举个你熟悉的例子。

    遇到心脏骤停的病人，我们应该立刻心肺复苏，不能等。这个时候，无论是协和医院、北医三院、华西医院、瑞金医院、同济

    医院等等这样大医院的医生，还是卫生院的护士，或者是马拉松赛场

    的急救员，甚至是一个完全不懂医的普通人，只要掌握了这个指南，心肺复苏的操作手法就基本一致。

    指南用规范的流程解决水平差异问题。

    除此之外，指南对于每个环节都有清晰的指示。

    比如，心外按压的次数是100-120次分，按压的深度要达到至少5厘

    米，每按压30次，要给病人做两次人工呼吸，还要尽量减少按压中断

    时间。

    这些清晰的指标保证了一定的成功率，先尽力救命，同时也避免了不

    规范带来的风险，比如把肋骨压断了等等。

    在临床工作中，越是常见病，研究也就越透彻，它的指南就越规范、越厉害。不按指南操作的风险也就越高。

    这是指南的第一个特点，它是地板，保证了最基本、最规范的治疗。

    指南不断迭代升级

    既然指南这么重要，那么制定指南的过程必须科学。

    首先，制定指南用到的科学方法，叫做循证医学。循证，也就是让证

    据说话，把证据转化为最好的临床指导建议。

    把世界上治疗这个病全部的、最好的证据拿来评估，并根据这些证据

    制定治疗建议，这就是循证医学。在后面会有一节课专门来讲循证医

    学，这里就不多说了。

    其次，制定指南的人是这个领域和相关领域的专家，加上基层医院代

    表，再加上患者代表和循证医学专家，这些人一起检索最好的证据，制定指南。

    指南制定团队的多样性和科学的方法，保证了指南的科学性。

    指南的基础是证据。所以，只要有关键的新证据出现，指南就要迭代

    升级。

    比如，刚才我说到的《心肺复苏指南》，每年都会迭代一次。

    在以前，按压频率规定为≥ 100 次 分，但是到底多少次最好呢？

    原来的指南没有说明。

    最新版的指南解决了这个问题，它规定100-120 次 分最好。这样既

    保证了安全，也让按压者能够保存体力，提供高质量的抢救。

    所有的指南都在根据新证据升级迭代。

    比如美国神经病学学会(AAN)要求，每3年更新一次对于神经系统疾

    病的指南。欧洲心脏病学会(ESC)要求，每4年更新一次对于心血管

    疾病的指南。

    有些证据更新快的医学领域，则随时可能更新指南。不断地升级迭代，保证了指南的前沿性和时效性。永远是利用最新的

    证据，给病人制定治疗方案。这是指南的第二个特点。

    灵活运用指南带来更好的治疗

    但是，每个病人又是千差万别的个体，指南只是地板，它不是天花

    板。这是指南的第三个特点。

    举个例子。

    做双眼皮手术的时候，指南就会根据人的基本情况，包括上眼睑肿不

    肿、眼睑弧度、走形、眼睛和整个脸的宽度的比例、眼睛的高度等

    等，给出具体的操作方案。

    按照这个方案，每个医生都可以按照传统的“三庭五眼，四高三

    低”的美学观点割出一个双眼皮，还能保证不出错，别把下眼皮给切

    了。但是，指南不是天花板。有经验的医生，可以在这个基础上灵活运用指南。

    比如，不仅保证割出双眼皮，还能根据人的脸型、五官甚至气质，按

    照东方人的审美观点，让人的眼睛有神，所谓画龙点睛。

    这就是指南解决不了的问题了。

    再比如，同样是心肺复苏，ICU的医生和急诊科的医生最有经验，因为

    抢救太多了。

    病人是完全不同的个体，按照指南保证了流程的规范。

    灵活运用指南，具体情况具体分析，又给指南带来了活力。

    十几年前，我们收治了一个溺水的女大学生。这个女生傍晚在学校游泳，被发现的时候已经仰着漂在水面上了。校

    医院的医生立刻给她做心外按压，气管插上管，一路按压着送到了医

    院。

    校医院的医生按照指南按压，给这个病人争取了时间。如果只是干等

    着，等送到医院就算有再好的设备，做什么也都晚了。

    这个女生送过来后，我们立刻抢救，但是太难了。

    无论怎么按压，监护仪上始终连一个自主心跳的电信号都没有。她缺

    氧时间太长了，希望渺茫。

    按照指南，我继续按压。

    我的胳膊都压疼了，大颗大颗的汗从额头上滴下来，滴到她的身上。

    这样坚持了十几分钟，不停地按压、给药、评估。

    这个时候，监护仪上突然出现了几个微弱的电信号。

    这些信虽然弱，虽然不是正常心脏起搏的信号，但是我知道一旦出

    现，就有可能是微弱的希望。

    我继续按压。

    我认为这几个电信号实在是来之不易，虽然弱，但这可能是偶然的机

    会。如果只按压，那么这偶然的信号可能还会消失，所以我要放大这

    个信号。

    我在按压的同时，立刻让护士给她用提升心率的药。效果特别好，她

    的心跳快速地提了上来。

    但是，这种心律仍然是一种紊乱心律，可能是昙花一现，很快就会消

    失，同时也不能产生有效的血压。

    这个时候怎么办？

    是先升血压呢？还是先维持这种紊乱的心律呢？或者是用药物纠正这

    个心律呢？

    这些指南上没有。

    我判断，只有先把血压提起来，才可能让缺血的心脏给自身供上血，下一步就有可能会恢复正常心律。

    但是这个操作指南上也没有。

    我立刻让护士给病人注射了升压药。她的血压快速上升，但是维持不

    到一分钟，又迅速下降了。

    接下来，必须持续升血压，这就需要快速建立一条深静脉通道。

    我立刻换别的医生按压，我在他短暂的按压的间歇期间，从病人的锁

    骨下穿刺，将一根导管放进了连接右心房的大静脉，这样就可以持续

    注射升压药了。

    接下来奇迹出现了，这颗已经停跳了不知道多久的心脏，终于恢复了

    正常心律。 划重点1. 指南适用于大多数病人。它用规范降低水平差异，用科学保证疗效，控制风险。 2. 指

    南制定的基础是证据，会随时更新和迭代。 3. 灵活运用指南，可以给病人带来更好的治疗

    方案。

    15丨药：医学解决方案的物质载体 ?

    你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。

    咱们今天说说药。

    提到药，你最关心什么呢？

    我们都希望药的疗效好、安全、没有副作用。这个标准，是所有人包

    括医生眼里的“好药”。

    那怎么做呢？

    你会说国家会用严格的法律监管药物流通的每个环节，来保障药的有

    效和安全。

    你说的这些都没错，但是在我看来，真正的好药却不是这么来的。

    什么是药？

    要想知道什么是好药，咱们就必须先知道什么是药。

    我们通常认为药就是治病的。对，但是不全面。

    《药品管理法》给药的定义是： 药是用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能，并规定有适应症或者功能

    主治、用法用量的物质。

    我解释一下。

    首先，药可不只是治病，能够预防、诊断的也是药。

    比如，疫苗是为了预防；做增强CT打到血管里的造影剂，是为了检

    查。这些都是药。

    其次，这个定义更重要的是调节生理机能。

    机能，就是机制和功能。生病有发病机制还有功能变化。

    所以，治病必须打断发病机制，改变细胞或者器官的功能。而承载这

    个改变机能任务的就是药。比如： 抗生素通过杀死或抑制细菌，治疗感染，是打断发病机制；

    退烧药通过调节体温调节中枢的功能，达到退烧；

    口服避孕药通过抑制排卵，防止怀孕；

    紧急避孕药阻止受精卵在子宫内膜着床，达到避孕。

    但是，我认为药品的专业定义并没有讲清楚药的实质。

    药的实质是，医学解决方案的物质载体。

    什么是载体呢？

    我举一个著名的科幻小说——《2001：太空漫游》(2001: A Space

    Odyssey)的例子。

    小说里有一个细节：人类在月亮上发现了一块黑色石碑并且测量它，发现它的长、宽、高三个边的比例是1:4:9。做到这个容易。

    但是这个石碑的神奇之处在于，不论人类用多么精确的方式测量，它

    的三个边比例永远是1:4:9，没有一丝一毫的误差。

    《2001：太空漫游》中的黑色石碑

    这种科技水平显然人做不出来。

    我解释一下，人类做出来的东西，经过极度精确的测量后，比例可以

    接近整数，但是永远做不到完全是个整数。

    这个石碑一定是地球以外某个未知文明留下的，也就是外星人。

    小说的作者亚瑟·克拉克(Arthur Charles Clarke)写道： 这是那个未知文明以这种方式，狂妄地展示了自己的力量。

    外星人就是用石碑这种简单的呈现形式，展示了他们整体的科技水

    平。

    这个石碑就是承载外星人科技水平的物质载体。

    药是医学解决方案的物质载体

    讲到这你就明白了，药也是这样一个载体。

    药承载的是所有医学知识共同体对于某种病的解决方案。

    比如，咱们嗓子发炎了，医生会开几片阿莫西林。

    咱们拿到手的是简单的阿莫西林，但是它的背后却是一整套复杂的知

    识体系。

    比如嗓子疼和细菌的关系，细菌的结构，药物杀灭细菌的机制，药在

    人体怎么代谢，半衰期是多少等等。阿莫西林本质上就是，对嗓子发炎这个病的所有医学解决方案的物质

    载体。

    病人不需要了解一片药背后复杂的知识体系，只需要简单地按照医嘱

    吃药就可以了。

    药用一种简单形式，交付给病人一个复杂的认知体系。

    这就是关于药的第一个层面：药，是医学解决方案的物质载体。

    只有理解了这个概念，你才能知道一个好药，是怎么来的。

    药反映医学认知水平

    只有医学整体认知水平提高了，才可能交付出更好的载体，也就是好

    药。这就是关于药的第二个层面。

    每一种药，都代表了不同年代的认知水平。

    在认知水平低下的年代，人类只能靠偶然来发现药。

    实际上，咱们吃的很多药是意外所得。

    比如“伟哥”。本来是治疗心脏病的药，结果发现男病人吃了以后各

    个都“挺高兴”，原来它可以帮助勃起。所以，“伟哥”就用于治疗

    阳痿了。

    这个药物的研发过程，就是某种物质和我们希望出现的解决方案偶然

    匹配上了。找到这个载体是意外所得。

    后来，医学对于病的研究越来越深入，知道了病的机理，药物研发就

    变成了用已有的化学分子，一个一个去试，看看能不能找到合适的

    药。

    这虽然比偶然发现靠谱了一点，但这依然是一个认知水平相对低下的

    时代。

    用这种方法研发新药的成功率低，耗时费力。更关键的是，用这种方

    法找到的药不精准，一个药通常可以影响很多机能。

    我们希望出现的作用就是治疗作用，不希望出现的是副作用。

    还说“伟哥”，靠扩张血管来增加海绵体的供血，带来勃起。但它也

    同时扩张很多其它部位的血管，这样也就有了副作用。比如眼睛胀、头疼等等。

    整体认知水平提高，也就能交付出更好的药。

    因此，药物研发进入了一个新时代。

    在电影《我不是药神》的情节里提到一种病——慢性粒细胞性白血

    病。

    以前，医学对于这个病的认知很粗浅，治疗只能靠普通的化疗药。

    化疗药会带来巨大的副作用：倦怠、乏力、脱发、恶心、呕吐、消

    瘦、器官功能损害。同时，治疗效果还不好，病人生存率很低。那个年代，无论怎么监管生产过程，医生怎么调整用药，患者怎么配

    合，药物的有效性也不可能再改善，副作用也不可能再缩小了。

    新的研发思路，让好药的出现成为可能。

    也就是先找这种病的发病机制，越精准越好，如果找到一个关键点就

    更好了。

    到了1983年，医生们找到了这个关键点，也就是慢性粒细胞性白血病

    的罪魁祸首，是一段称为BCR-Abl的基因。这段基因合成的蛋白，不断

    地给细胞“乱发信号”，让细胞变成癌细胞。

    到此，发病机制明确了，并且精准到了一个靶点。

    接下来，根据靶点设计出了专门的分子药物，它不仅稳准狠，而且减

    少了副作用。

    这个药就是格列卫，它带来了一个精准药物研发的新时代。

    在它以前，只有不到30%的病人能够活过5年；有了格列卫，这一数字

    提高到了89%。5年之后，接近99%的病人可以达到完全缓解。

    而且药物的副作用也大大降低了。服用这种药的病人甚至看不出任何

    异常，可以和正常人一样生活和工作。

    格列卫就是理想中的好药。

    这就是关于药的第二个层面：不同水平的认知体系，一定会出现不同

    水平的载体。

    认知越来越精细，好药出现的可能性就越来越大。这是解决好药研发

    的最核心的思路。

    认知提高保障药的安全有效

    医学整体认知水平越来越深入，不仅可以造出好药，还可以让曾经的

    毒药救命。如果认知错误，好药也可以杀人。

    这就是关于药的第三个层面。

    比如，潘金莲毒死武大郎的砒霜，它的化学名称是三氧化二砷。

    在所有人眼里，砒霜是毒药，可以害人。

    但是，随着认知水平越来越深入，今天的医生用所谓的毒药——三氧

    化二砷，治疗某种类型的急性白血病。联合其他药物，可以将这种凶

    险、死亡率很高的白血病的5年无病生存率，提高至90%以上。

    相反，如果不能提高认知水平，好药也可以害人。

    比如，现在治疗麻风病结节性红斑，还有多发性骨髓瘤这两种疑难病

    有一种药，叫做沙利度胺，也叫反应停。

    但是，这个药在几十年前就是臭名远扬的“魔鬼”。

    它曾经造成了全球15000多名孩子畸形，造成的流产、早产、死胎更是

    不计其数。这些畸形婴儿的胳膊、腿都很短，手和脚直接长在躯干上，就像海豹

    一样。所以也被称为“海豹儿”。

    沙利度胺致畸的“海豹儿”

    所有的医生和药物研究者，都把这件事看做药品安全的一个血淋淋的

    反面教材。

    但是客观地说，反应停这个药没错，错就错在那个认知水平低下的年

    代。

    这个药就是用错了人，用错了适应症。它用在改善孕妇早孕反应上，所以好药成了杀人的恶魔。所以，对于药的安全性和有效性，法律监管只能保证它是一个“合

    格”的药。

    但是，让药更安全、更有效、副作用更小，最终依靠的是整体医学认

    知水平的提高。 划重点

    1. 药是医学解决方案的物质载体，它背后是整个医学认知体系。 2. 认知越来越深入，是

    增加有效性，降低不良反应的核心。

    思考题

    随着整体认知的提高，很多曾经的“副作用”变成了“正作用”，你

    还能举几个你知道的例子吗？

    欢迎发到留言区，一起互动。

    下节预告

    下一讲，我们讲讲为什么医院这种形式，成为医疗服务模式的中心。

    16丨医院：医疗服务最高效的组织形式 ?

    你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。

    现代医疗服务要解决两个关键问题：

    第一，医疗服务的质量。

    第二，医疗服务的效率。

    也就是说，如何让在单位时间内，把高质量的服务用在更多的病人身

    上。

    为了解决这两个核心问题，在全世界都形成了以医院为中心的服务模

    式。

    这节课只讨论一个问题：医院为什么可以成为医疗服务的中心？

    高度分工协作

    为了说明这个问题，我们从一个疑难病例讲起，这次你先来当医生。

    病人是一个10岁男孩。脖子疼，两条腿没力气。

    他的脖子撑不住脑袋的重量，所以只能低着头，上课必须用双手支着

    下巴才能看黑板。左：畸形颈椎 右：正常颈椎

    正常颈椎是稍微向前方弯曲的，这是为了直立行走。但是，这个孩子

    的颈椎严重向后弯曲，这在医学上叫做严重的颈椎后凸畸形。

    这样的畸形会带来大问题。

    一方面，脖子支撑不住头的重量，头会把畸形弯曲的颈椎压得越来越

    弯，所以他抬不起头。

    另一方面，畸形的颈椎会压迫颈部的脊髓、气管、食管、血管。现在

    是两条腿没劲儿，再进展四肢都可能瘫痪。

    这个病诊断不难，怎么治呢？

    你可能会说做手术。但是，手术的难度太大了。普通的颈椎手术，对于一个骨科医生不算难。

    但是这个病人曾经做过一次手术，再加上畸形，现在他的局部解剖结

    构乱了，手术风险也就增加了无数倍。

    其次，这个手术的关键除了矫正畸形的弯曲，还要给颈椎打上固定架

    子，用外力辅助，这样才不会复发。

    但是这个孩子骨发育不良，在这种畸形的椎体上打钉子，风险又增加

    了很多。

    还有，这个手术要做到第一节和第二节椎体，也就是紧邻大脑的寰枢

    椎。稍有偏差病人就会高位截瘫或者死亡。

    所以，找到能做这种手术的医生才是关键。

    找谁呢？我相信很多骨科医生都会推荐孙宇。

    孙宇是我们医院的骨科教授，主要研究疑难的颈椎畸形。每年他会做

    400例颈椎手术，其中有100例左右，都是疑难畸形。

    病人来北京找到了孙宇，孙宇看过病例，说：“我给你做。”

    孙宇的底气来自于他的个人技术，同样重要的，是他背后医院的整体

    实力。

    对于这种疑难病例，能力再强的专家一个人也解决不了全部问题。

    手术前，孙宇找到了全部相关科室的医生会诊。

    我们把这种工作模式叫做疑难病例的多学科会诊制度，也就是所有相

    关科室的人聚在一起讨论问题。

    骨科要制定手术方案矫正这个畸形，同时还要为这个孩子发育不良的

    脊柱准备特殊的手术器械；麻醉科要考虑怎么给这个孩子做麻醉；呼

    吸科要分析通气问题。

    对于10岁的孩子，还要考虑到手术后的药物和营养供给，就需要营养

    科、儿科、药剂科来解决。

    我所在的ICU，要保证手术后的安全，准备好处理各种意外情况。

    所以，到医院看病，你看到的是分工，我看到的是协作；你看到的是

    单点，我看到的是网络；你看到的是某一个专家，我看到的是整个医

    院平台。

    在多个学科的共同参与下，这个孩子终于完成了手术。

    这个手术能顺利完成，有一项前沿技术——手术导航，起了大作用。

    以前，做手术的时候总有医生看不到的部位。所以，无论医生经验多

    么丰富，也有误伤神经血管的可能。

    尤其是对于这个孩子，他的局部解剖结构已经乱了，而且椎体畸形，手术风险可想而知。

    手术导航相当于在手术器械上加了一个GPS，钉子打到哪儿了，刀切到

    什么部位了，都可以在屏幕上实时地显示出来。这种技术让这台手术更快速、精确、安全。

    正因为高度分工，才让每个领域的研究越来越深入，带来最前沿的成

    果。医院又用协作形成了网络，才能够治疗疑难病和复杂病。

    今天，不仅是医院内部，医院和医院之间也在逐步形成分工协作的网

    络。

    比如，咱们国家正在推行的分级诊疗，本质就是分工协作。

    乡镇卫生院、社区服务中心保障基础的医疗保健，慢病管理、健康教

    育可以完成疾病的首诊。

    大医院和专科医院对于疑难病、复杂病、急性病有能力有经验。

    大医院和基层医院相互转诊，急性病在大医院得到有效治疗后，还可

    以转到基层医院继续康复。

    这就是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

    只有在医院这个平台上，有了分工和协作的基础，才让医生的技术实

    现单点突破。

    这些优势技术协作起来，才可能为病人提供高质量的服务。

    医院和医院之间的分工协 ......